Analýza dat

Analýza dostupnosti a kvality péče pro onkologické pacienty za využití dat zdravotní pojišťovny ve vazbě na vykazování multidisciplinárního semináře

Souhrn

Cílem práce je analyzovat dostupnost a kvalitu péče o pacienty s onkologickou diagnózou v rámci systému Komplexních onkologických center v České republice. Analýza využívá data zdravotní pojišťovny ve vazbě na vykazování kódu multidisciplinárního semináře. Práce se snaží najít odpověď na otázku, jak lze tato data interpretovat a ve spolupráci s odborníky dále využít ke zlepšení dostupnosti a zvýšení kvality zdravotní péče pro onkologického pacienta. Přináší také diskusi o silných a slabých stránkách systému Komplexních onkologických center v České republice.

Klíčová slova:

onkologická péče, analýza dostupnosti zdravotní péče, kvalita zdravotní péče, Komplexní onkologická centra v České republice, multidisciplinární onkologické semináře

Summary

The aim of the article is to analyze the availability and quality of care about patients with cancer diagnosis within a system of Comprehensive cancer centers in the Czech Republic. The analysis uses data of health care insurer in relation to reporting on multidisciplinary seminars. Author tries to answer the question how to interpret these data and in cooperation with experts how to use them to improve access and quality of health care for cancer patients. It also brings a brief discussion of the strengths and weaknesses of the system of Comprehensive cancer centers in the Czech Republic.

Key words:

cancer care, analysis of the availability of health care, quality of health care, Czech Cancer Comprehensive Centers, multidisciplinary oncology seminars

Úvod

V minulosti bylo na základě analýzy administrativních dat poskytovatelů zdravotní péče z České republiky publikováno několik prací, které poukazovaly na fakt, že z celkového počtu každoročně nově diagnostikovaných pacientů s některým z nádorových onemocnění se k léčbě v Komplexních onkologických centrech (dále jen KOC) dostává jen cca 50-60 % pacientů.^(1-3) Ačkoliv důvody, proč část pacientů není aktivně léčena v těchto centrech, mohou být i ryze odborné, tedy medicínské, je namístě se ptát, zda mají pacienti šanci na stejnou komplexní onkologickou péči ve všech krajích?

Otázek, které vedou k objasnění toho, jak systém onkologické péče funguje, a které by napomohly k jeho zlepšení, je mnoho. Jednou z nich je, zda funguje ve všech krajích optimální provázanost nižších pracovišť na vyšší až po KOC? Bylo by zajímavé najít odpověď i na to, funguje-li správně prevence a diagnostika a zdali se dostane každý diagnostikovaný pacient po zjištění diagnózy na pracoviště, kde mu je zajištěna odpovídající léčebná péče. Zajímá nás, i jak dlouho tento proces trvá a mají-li pacienti po realizované onkologické péči šanci na navazující léčbu? Je otázkou, nejsou-li pracoviště KOC přetížena dispenzarizací pacientů, kteří by mohli býti sledováni na pracovišti nižšího typu?

Pro zodpovězení těchto otázek je možné vycházet z dat Národního onkologického registru (NOR), která zpracovává ÚZIS ČR a kde lze získat data o incidenci a prevalenci pacientů s jednotlivými onkologickými diagnózami^(4,5) včetně regionálního rozložení, a optimálně tyto údaje provázat s daty zdravotních pojišťoven.

Pomocí dat zdravotních pojišťoven lze porovnat personální a přístrojové zajištění jednotlivých oborů v okresech a krajích, srovnat vytíženost pracovišť mezi sebou, zjistit migraci pacientů za péčí. Z těchto dat lze dále sledovat, jak je realizovaná diagnostická část a následně část péče o pacienta „léčebná“. Analýzou těchto datových zdrojů jsme schopni zodpovědět, v kterém kraji je pacient diagnostikován a léčen (případně v jakém okrese), zda mu byla poskytována péče v souladu s doporučenými postupy a rovnocenně a zda se všude realizují multidisciplinární indikační semináře.

Jedním z výstupů, které lze získat z dat zdravotních pojišťoven, je také kód pro multidisciplinární indikační seminář u onkologického pacienta. Na základě analýzy četnosti tohoto výkonu na jednotlivých pracovištích a doby, která uplyne od konání tohoto semináře do nasazení léčby, se pokusíme ověřit, zda může být tento indikační seminář kritériem, podle kterého lze usuzovat na kvalitu péče o onkologické pacienty.

Metodika

V Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, který vydává MZ ČR,⁽⁶⁾ existuje několik let kód výkonu „51881“ s názvem: Multidisciplinární indikační seminář k určení optimálního způsobu léčby u nemocných se zhoubnými solidními nádory. Výkon byl zařazen do seznamu zdravotních výkonů s cílem zajištění kvalitní péče a realizace multidisciplinárních týmů při definování individuálních léčebných postupů u konkrétního onkologického pacienta.

Výše zmíněný zdravotní výkon má až do konce roku 2016 omezeny frekvence pro jednoho pacienta na tři za den a je sdílen mnoha odbornostmi. Příkladem využití je pacientka s diagnostikovaným karcinomem prsu, která je referována na semináři ve složení onkochirurg, onkolog, patolog, radioterapeut, radiodiagnostik. Dosud přítomnost na semináři mohli nad konkrétní pacientkou vykázat maximálně tři tito odborníci v jeden den.

V roce 2016 požádala i odborná dermatologická společnost o jeho sdílení a na Pracovní skupině projednávající Seznam zdravotních výkonů NZ ČR dne 28. 4. 2016⁽⁷⁾ bylo odsouhlaseno, že výkon slouží k použití více odbornostmi a jako takový bude přesunut do skupiny mezioborových výkonů (skupina 999). Frekvenční omezení pro jednoho pacienta bude zvýšeno na pět za den. K této změně by mělo dojít v souvislosti s vydáním nového Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami k 1. 1. 2017.

Jak bylo stručně prezentováno na posledním Fóru onkologů na podzim 2015 v Brně v rámci sdělení zástupce Svazu zdravotních pojišťoven ČR,⁽⁸⁾ provedla Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (dále jen ČPZP) analýzu s cílem zjistit rozdíly v dostupnosti péče v krajích. V rámci této analýzy byla využita data o vykázaných zdravotních výkonech 51881 u této zdravotní pojišťovny. Ačkoliv je Česká průmyslová zdravotní pojišťovna druhou největší zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou s více než 1,23 milionu pojištěnců,⁽⁹⁾, nejsou její pojištěnci rozmístěni ve všech krajích rovnoměrně. Nejvyšší podíl pojištěnců má ČPZP v krajích Moravskoslezském, Olomouckém a Středočeském. V ostatních krajích jsou tedy výsledky zatíženy zkreslením vyplývajícím z malého vzorku vstupujícího do analýzy. Větší vypovídací hodnotu by podobná analýza přinesla, pokud by se ji podařilo realizovat s využitím dat všech zdravotních pojišťoven.

Výsledky

Z analýzy dat ČPZP za období 2012-2014 bylo zjištěno, že k 1. 5. 2016 má výkon 51881 u této zdravotní pojišťovny nasmlouváno 70 poskytovatelů zdravotních služeb (dále jen PZS) na 538 pracovištích různých odborností.

Odbornost klinické onkologie je ČPZP smluvně zajištěna u 120 poskytovatelů zdravotní péče. Ambulantní pracoviště tvořilo 51 zařízení (včetně KOC Pardubice, KOC Nový Jičín), 69 poskytovatelů zdravotních služeb (včetně 10 fakultních nemocnic) zajišťuje i lůžkovou péči.

Odbornost radioterapie je smluvně zajištěna ČPZP u 52 poskytovatelů zdravotních služeb ve struktuře u 19 poskytovatelů s ambulantní péčí, u 33 poskytovatelů s lůžkovou péčí (včetně 7 fakultních nemocnic).

Počty dalších pracovišť, například chirurgie, urologie apod., nejsou součástí této analýzy, protože se systematicky věnuje léčbě onkologických pacientů jen jejich zanedbatelná část.

Níže jsou uvedené výstupy obsahující informace o péči poskytované pojištěncům.

Na obrázku č. 1 jsou zobrazené počty pacientů u jednotlivých PZS, u kterých byl během sledovaného období vykázán multidisciplinární seminář bez ohledu na to, zda byla poté u těchto pacientů vykázána i léčba. Červenou barvou jsou zobrazeni PZS s největším počtem pacientů, u kterých byl proveden a vykázán výkon pro multidisciplinární seminář. V závorce v legendě uvádíme počty PZS (sledováno nad celým IČZ, nikoliv nad konkrétním pracovištěm, tj. nad IČP), kteří spadají do konkrétního intervalu.

Obrázek č. 1: Počet pacientů u PZS, u nichž byl vykázán multidisciplinární seminář (zdravotní výkon 51881) ve sledovaném období (2012-2014)

Na obrázku č. 2 je vidět procentuální zobrazení podílu pacientů, u kterých byl opakovaně vykázán multidisciplinární seminář v rámci různých PZS. Pokud tedy byly u jednoho pojištěnce v rámci stejného IČZ vykázány multidisciplinární semináře ve více dnech, je tento pojištěnec pacientem, u kterého byl opakovaně vykázán multidisciplinární seminář (opakovaně diskutovaný pacient). Do analýzy byli zařazeni všichni pacienti (identifikovaní rodným číslem), včetně těch, u kterých následně nebyla vykázána žádná léčba. Červenou barvou jsou zobrazeni poskytovatelé zdravotních služeb, u kterých byl analýzou zjištěn největší podíl pacientů s opakovaně vykázaným multidisciplinárním seminářem. Jak je vidět, pravděpodobně ne všechna pracoviště využívají daný kód ve stejné míře. Otázkou do diskuse tedy je, zda se dá interpretovat z těchto dat závěr, že tam, kde se provádí seminář opakovaně, je péče o pacienty kvalitnější. Pravděpodobně bez následných úprav v pravidlech vykazování tohoto kódu je tato interpretace nemožná.

Obrázek č. 2: Procento pacientů, u nichž byl opakovaně vykázán multidisciplinární seminář u různých PZS

Průměrný počet dní, kdy byl vykázán výkon 51881 na jednoho pacienta u analyzovaných PZS, je uveden na obrázku č. 3. Do analýzy byli opět zařazeni všichni pacienti, včetně těch, u kterých následně nebyla vykázána žádná léčba. PZS, u kterých bylo zaznamenáno v průměru méně než 1,31 semináře na osobu, jsou vyznačeni modrou barvou, červenou barvou jsou pak zobrazeni PZS, u kterých byl analýzou zjištěn vyšší počet vykázaného multidisciplinárního výkonu na jednoho pacienta. Lze vysledovat, že KOC vykazují vyšší průměrný počet dní výkonu multidisciplinárního semináře na jednoho pacienta než menší pracoviště. Tento závěr neplatí pro KOC Liberec a FN Plzeň, v obou případech se ale bude pravděpodobně jednat o chybu způsobenou malým počtem analyzovaných dat z důvodu malého zastoupení pojištěnců ČPZP v těchto krajích. V případě KOC v Olomouci a ve Zlíně je potřeba detailněji diskutovat, z jakého důvodu je počet dní s vykázaným kódem 51881 na jednoho pacienta nižší než v ostatních KOC.

Obrázek č. 3:Průměrný počet vykázaných multidisciplinárních seminářů (výkon 51881) na jednoho pacienta

Dalším zkoumaným faktorem v datech zdravotní pojišťovny, ve vazbě na vykázaný multidisciplinární seminář, byl časový interval mezi stanovením diagnózy a zahájením léčby. U pojištěnců byl identifikován údaj o prvním výskytu diagnózy solidního tumoru a následně od tohoto momentu byly sledovány údaje o vykázané protinádorové léčbě. Výsledky analýzy ovlivňují následující faktory:

Různá kvalita vykazování hlavní diagnózy ze strany PZS.
Krátkost intervalu. U části pacientů se ve skutečnosti nejednalo o „první“ výskyt diagnózy solidního nádoru, pacient byl sledován dlouhodobě. Pokud byl například v remisi a v daném intervalu přišel pouze na kontrolu, nalezli jsme vykázanou dg u laboratorních vyšetření, u použitých zobrazovacích metod a u provedeného cíleného nebo kontrolního vyšetření specialistou (ne vždy je pacient dispenzarizován onkologem). Seminář ani léčba u těchto pacientů v daném intervalu neprobíhaly a pochopitelně tím pádem ani nebyly vykázané.
Léčba proběhla před multidisciplinárním seminářem v době, která nebyla analyzována, kontrolní závěrečný seminář již zachycen byl.
Někteří pojištěnci migrují, a jsou tudíž zařazeni u více poskytovatelů zdravotních služeb.

Pro účely analýzy jsou započítáni pouze ti pojištěnci, u kterých byla nalezena časová řada multidisciplinární seminář – léčba. V případě, že pacient změní zdravotní pojišťovnu, ztrácíme o něm část informace a tito pacienti byli také vyřazeni z analýzy.

Počty analyzovaných pacientů, u kterých byl následně sledován interval mezi multidisciplinárním seminářem a léčbou, jsou na obrázku č. 4. Nejvyšší počet léčených pacientů ČPZP byl ve zkoumaném časovém období zaznamenán v KOC FN Ostrava, dalšími v pořadí podle počtu léčených onkologických pacientů jsou KOC Nemocnice Nový Jičín a KOC MOU v Brně.

Obrázek č. 4: Počet pacientů ČPZP léčených pro onkologická onemocnění v ČR ve sledovaném období (2012-2014)*

* pouze pojištěnci ČPZP, u nichž byla zaznamenána vazba multidisciplinární seminář – léčba

Pacienti ČPZP se k léčbě dostávají v různém časovém intervalu od provedení multidisciplinárního semináře. Tento parametr byl sledován ve vazbě na místo trvalého bydliště pacienta. Výsledek je uveden na obrázku č. 5. Nejdéle na léčbu po provedeném multidisciplinárním semináři čekali v letech 2012 až 2014 pojištěnci s místem trvalého bydliště v Praze, Karlovarském a Ústeckém kraji. V Praze můžou být tato data opět zatížena chybou plynoucí z malého vzorku analyzovaných dat (méně pojištěnců ČPZP) a také vazbou těchto pracovišť na pacienty ze středních Čech.

Obrázek č. 5: Doba od provedení multioborového semináře do zahájení léčby podle krajů (dny)

Autory analýzy zajímalo, jak dlouho se na zahájení léčby čeká v jednotlivých pracovištích v ČR. Délka intervalu mezi multioborovým seminářem a zahájením léčby je zkoumána z hlediska pracoviště, kde léčba proběhla, bez ohledu na to, kde byl pacient diagnostikován, případně léčen předtím. Výsledky jsou uvedeny na obrázku č. 6. Červená barva ukazuje pracoviště, kde pojištěnci ČPZP čekali na léčbu nejdéle. Nejdelší dobu trvalo zahájení léčby v KOC Krajské nemocnice T. Bati ve Zlíně, a to v průměru 77 dní, dále v IKEMu v Praze 72 dní, v oblastní nemocnici Příbram 61 dní, v KOC FN U Svaté Anny 58 dní, ve FNKV v Praze 51 dní (poznámka: pracoviště ve zkoumaném časovém intervalu nebylo KOC), dále v Karlovarské krajské nemocnici 48 dní a konečně v KOC Krajské zdravotní a.s. v Ústí nad Labem 46 dní.

Obrázek č. 6: Doba od provedení multioborového semináře do zahájení léčby podle jednotlivých onkologických pracovišť včetně těch, které nejsou součástí KOC (dny)

Při zkoumání dostupnosti onkologické péče pro pojištěnce ČPZP můžeme sledovat díky vykazovanému kódu multidisciplinárního semináře i migraci osob v rámci jednotlivých onkologických pracovišť. Občan v ČR má právo vybrat si svého PZS v případě jakéhokoliv druhu léčby, což na základě dostupných informací velice často využívá. Na obrázku č. 7 je názorně uvedeno, v jaké míře pacienti migrovali za léčbou mezi pracovišti. Data vyjadřují v přehledu po onkologických pracovištích procento pacientů, kteří po proběhlém multidisciplinárním semináři na jednom pracovišti byli následně léčeni na jiném. Je nutno podotknout, že interpretace migrace osob pouze ze zde použitého datového zdroje (data zdravotní pojišťovny) je věcí mírně řečeno „ošidnou“. Riziko chybných interpretací vyplývá z existujících smluvních vztahů a reality poskytování léčebné péče v ČR. Například jedno KOC může být tvořeno více pracovišti u jednoho PZS (KOC Nový Jičín, Krajská zdravotní a.s.), nebo je KOC tvořen více poskytovateli zdravotních služeb, kteří vzájemně kooperují (KOC Pardubice: Multiscan a.s. a Krajská nemocnice Pardubice, KOC Nemocnice Na Bulovce ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze a Thomayerovou nemocnicí).

Přes výše uvedené vlivy je třeba si na základě těchto dat položit otázky, z jakého důvodu nejsou ve větší míře postupováni pacienti k další léčbě z pracoviště v Kladně a naopak, proč ve významném procentu migrují pacienti z KOC Zlín. Tato data je třeba ještě dále rozklíčovat s ohledem na příčiny migrace za pomoci vazby na jednotlivé diagnózy.

Obrázek č. 7: Podíl pacientů migrujících za léčbou po proběhlém multidisciplinárním semináři podle jednotlivých onkologických pracovišť

Diskuse

Limitem analýzy je fakt, že čerpá z dat jedné zdravotní pojišťovny, která je sice druhou největší zaměstnaneckou pojišťovnou v České republice s celkovým počtem 1,23 milionu pojištěnců, ale její pojištěnci jsou rozmístěni nerovnoměrně v jednotlivých krajích ČR.

Podle sdělení odborníků z řad onkologů probíhá multidisciplinární seminář při zahájení léčby, při změně léčby, nebo po jejím ukončení. Protože neexistuje jednoznačně daná metodika, která by vyjasnila otázku, s jakým cílem byl výkon 51881 konstruován (v názvu tohoto zdravotního výkonu je uvedeno „pro stanovení optimální léčby“, což může být pochopeno tak, že se má vykazovat jen při zahájení terapie), ne všichni PZS používají tento výkon shodně. Do budoucna by tedy bylo vhodné vyjasnit pravidla pro jeho využití na základě diskuse mezi odborníky a plátci.

U části onkologických pacientů, u kterých byl multidisciplinární seminář vykázán, se nepodařilo dohledat údaje o následné onkologické léčbě, i když podle údajů ČPZP byl pacient ve sledovaném období naživu. Důvody, proč pacient nebyl léčen, tedy zda léčbu odmítal, jestli PZS z nějakých administrativních důvodů léčbu nevykázal, nelze dohledat. V takových případech informace o realizovaném léčebném postupu z dat zdravotní pojišťovny nelze zjistit, což lze považovat za jeden z limitů zde využitého datového zdroje.

Slabinou podobného zpracování dat zdravotních pojišťoven o vykázané péči je také fakt, že nemáme žádné klinické informace. Tyto údaje jsou v případě onkologických onemocnění v datech Národního onkologického registru, jejich propojení s daty PZS je ale problematické až nemožné.

Závěr

Dostupnost a kvalitu onkologické péče pro pacienty s tímto onemocněním můžeme analyzovat na základě různých zdrojů. Tato práce se snaží poukázat na možnost využití jednoho takového datového zdroje a výsledek této analýzy může být jedním z podnětů ze strany zdravotní pojišťovny k začátku diskuse plátců, odborníků z řad odborných společností, vědeckých institucí (IBA MU Brno) a zaměstnanců státní správy (MZCR, ÚZIS) o kvalitě péče poskytované onkologickým pacientům, respektive opotřebnosti lepšího popisu procesu poskytování péče tak, aby bylo možno kvalitu nejen měřit, porovnávat a vyhodnocovat, ale výsledky také přiměřeným způsobem používat ve prospěch stávajících či budoucích pacientů

Pokud jde o závěr, zda může být kód indikačního semináře parametrem, který pomůže v hodnocení kvality péče o onkologického pacienta, pak lze konstatovat, že samotný tento výstup takový cíl naplnit nemůže. Je to způsobeno nekvalitním vykazováním tohoto výkonu (někteří PZS výkon příliš nepoužívají) z důvodů nejednotných pravidel pro vykazování a zejména tím, že výkon neobsahuje informaci o potřebě budoucí léčby.

Má- li tento zdravotní výkon sloužit jako marker pro hodnocení kvality zdravotní péče, je potřeba přijmout některá opatření, ve spolupráci s odbornými společnostmi dohodnout pravidla pro používání tohoto kódu a vyřešit jeho návaznost na následné zahájení léčby. Významný posun by mohl nastat při případném zavedení a užívání signálních kódů, umožňujících identifikaci jednotlivých situací – od popisu stavu (TNM nebo jiná klasifikace) po strukturovanou informaci o předpokládaném průběhu léčby (klasifikace výstupu semináře, např. potřeba chemoterapie, radioterapie, biologické léčby, neodkladnost v zahájení terapie atd.).

Renáta Knorová, MBA, MUDr.Pavel Frňka, DMS
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
e-mail: renata.knorova(at)cpzp.cz

Literatura

Skřičková J, et al. Mapování epidemiologické situace nemalobuněčného karcinomu plic a obraz léčebné péče v ČR s důrazem na léčbu neresekovatelného a metastatického stadia v letech 2007-2013. Ekonomie ve zdravotnictví 2016;1:24-32.
Skřičková J, et al. Mapování epidemiologické situace NSCLC a obraz léčebné péče v ČR s důrazem na léčbu pokročilého skvamózního NSCLC v letech 2007-2014, dostupné online na http://www.icop.cz/res/file/odborne-zpravy/nsclc-epidemiologie-lecba-20160401.pdf.
Melichar B, et al. Mapování epidemiologické situace zhoubného melanomu a obraz léčebné péče v ČR s důrazem na léčbu pokročilého melanomu v letech 2007-2014, dostupné online na http://www.icop.cz/index.php?pg=vystupy–clanky-konferencni-prispevky.
http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor.
svod.cz.
http://www.mzcr.cz/dokumenty/vyhlaska-c350/2015-sb-_11192_999_3.html.
Zápis pracovní skupiny k sazebníku zdravotních výkonů MZ ČR ze dne 28.4.2016 dostupné online na http://www.mzcr.cz/dokumenty/zapisy-z-jednani-ps-k-szv_5579_998_3.html.
Fórum onkologů Brno, Listopad 2015 dostupné online na http://www.linkos.cz/kalendar-cos/forum-onkologu-5/.
Tisková zpráva ČPZP ke schválení Výroční zprávy ČPZP za rok 2015, dostupné online na http://www.cpzp.cz/clanek/4548-0-Spravni-rada-Ceske-prumyslove-zdravotni-pojistovny-schvalila-vyrocni-zpravu-za-rok-2015.html.