Analýza nákladové efektivity systému telemonitoringu v oblasti gynekologie a porodnictví

Úvod

V České republice se začaly telemedicínské projekty objevovat teprve v roce 1997, přesto mají velký potenciál a dochází k jejich rozvoji. Za oblast s největšími zkušenostmi můžeme považovat telekardiologii (Středa, 2014). V rámci gynekologie a porodnictví se začínají objevovat telemedicínské konzultace specialistů nebo dálková monitorace daných veličin jako je gestační diabetes mellitus, srdeční tepové frekvence a předčasné děložní kontrakce. I přes vysoký počet předčasných porodů a neustále rostoucí počet rizikových těhotenství v ČR klinické studie chybí (ÚZIS ČR, 2013). Cílem této studie, jejíž jádro vychází z diplomové práce, je porovnat telemonitorační systém s péčí standardně používanou na gynekologicko-porodnických pracovištích (Hrubý, 2016).

Označení těhotenství za rizikové může být způsobeno různými příčinami a jednou z nich je i předčasný porod. Dle Světové zdravotnické organizace a Mezinárodní klasifi kace nemocí MKN-10 je kritériem pro předčasný porod délka trvání těhotenství, která nepřesahuje 37 těhotenských týdnů. U porodní váhy novorozence nižší než 2 500 g můžeme také předpokládat, že se jednalo o předčasný porod. Doporučený postup péče v těhotenství rozděluje rizika těhotných do tří skupin, a to těhotné s malým, středním a vysokým rizikem (Č ech, Hájek, Maršál & Srp, 2007; Roztočil, Hájek, Maršál & Srp, 2008).

Současný stav problematiky

Literární rešerše zahraničních odborných studií, z kterých byly čerpány informace týkající se metodiky, klinických efektů a hodnotících kritérií prokázaly, že využití telemedicíny v porodnictví nabízí praktické výhody a úspory nákladů pacientům i celému zdravotnímu systému. Studie byly zaměřeny na ambulantní i lůžkovou prenatální zdravotní péči. V oblasti gynekologie a porodnictví byly často přínosy rozděleny na mateřské a novorozenecké. Mateřské přínosy zahrnovaly délku a počet hospitalizací během těhotenství nebo úspěšnost tokolytické léčby. Mezi novorozenecké přínosy patřily četnost předčasného porodu, porodní hmotnost novorozence nebo gestační věk při porodu. Mezi hlavní přínosy telemedicíny v domácí péči patří snížení nákladů na dopravu, zvýšení efektivity pro poskytovatele zdravotní péče, úspora lůžek a zkrácení čekacích seznamů. Celkově lze na základě literárních rešerší shrnout, že intervence telemonitoringu vede k zefektivnění ambulantního i hospitalizačního procesu, a to i za cenu vzniklých nákladů (Buysse et al., 2008; de la Torre-Díez, López-Coronado, Vaca, Aguado & de Castro, 2015; Meiner et al., 2011; Wapner, Cotton, Artal, Librizzi & Ross, 1995).

Porovnávanou intervencí telemonitoringu v této studii PrenCareTM je monitorovací systém sloužící pro dlouhodobé prenatální sledování těhotných žen, jejichž průběh těhotenství je zařazuje do rizikové skupiny ohrožených předčasným porodem. Systém sleduje stav děložní činnosti těhotné ženy a umožňuje zjistit, kdy a za jakých pohybových podmínek vznikají děložní kontrakce. Mobilní zařízení lze používat zejména v ambulantní péči v délce jednoho týdne až tří měsíců. Naměřená data uložená do paměti jsou poté prostřednictvím PC nebo chytrého telefonu přenesena ke zpracování lékařem. Možnost sledování těhotné ženy na dálku by mohla v určitých případech redukovat nutnost a délku hospitalizace. Problém je však zatím na straně financí, kdy pro telemedicínské technologie používané v porodnictví a gynekologii neexistuje úhrada ze zdravotního pojištění (Magann et al., 2011; PrenCare, 2015).

Nákladová data

Sběr dat pro ambulantní prenatální péči probíhal retrospektivně ve spolupráci s gynekologicko-porodnickou ambulantní ordinací v Libereckém kraji ČR, která využívala telemonitorační prenatální systém PrenCareTM. Anonymizovaný výběr pacientek a sběr dat probíhal na konci roku 2015. Ve snaze stanovit kvalitní a objektivní výběrový soubor byla jedinou přípustnou pojišťovnou Všeobecná zdravotní pojišťovna. Většina rizikově těhotných pacientek byla pojištěna právě u této zdravotní pojišťovny a ordinace měla se zdravotní pojišťovnou nasmlouvány trimestrální seznamy kódů zdravotních výkonů. První skupinu pacientek tvořily pouze těhotné pacientky spadající do kategorie těhotné s malým rizikem. Druhá skupina, která byla označována za standardní, byla vybrána retrospektivně randomizovaným stratifikovaným výběrem. Sledovanými veličinami obou vzorků byly věk, gestační stáří při začátku a ukončení monitorace (pouze u první skupiny), zdravotnické výkony ošetřujícího gynekologa, laboratorní vyšetření, léky, zdravotnické výkony dalších ambulantních specialistů.

Náklady na ambulantní péči z pohledu plátce zdravotní péče se vypočítaly pomocí bodové hodnoty daného výkonu, která byla následně vynásobena finanční hodnotou bodu. Bylo počítáno s hodnotou bodu pro rok 2015 v ambulantní péči příslušných lékařských odborností (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2014; Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, 2015). Stejně tomu bylo i u nákladů na laboratorní vyšetření. Celkové náklady na laboratorní vyšetření byly získány součtem laboratorních vyšetření vykazovaných klinickou biochemií, lékařskou mikrobiologií a transfúzním oddělením (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2014; Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, 2015).

Náklady na léčivé přípravky byly získány součtem možných maximálních úhrad pro dané léčivé přípravky, které pacientky v rámci péče užívaly. Orientační výše úhrady ze zdravotního pojištění byla získána z databáze léků Státního úřadu pro kontrolu léčiv (Stá tní ú stav pro kontrolu lé č iv, 2015).

Metody

Návratnost investic

Pro výpočet návratnosti investice vynaložené lékařem na intervenci byla využita metoda porovnání investovaného kapitálu a zisku v podobě ročního příjmu. Posuzovanou intervencí byl nákup systému prenatálního telemonitoringu děložní činnosti.

Multikriteriální rozhodování

Byla vytvořena odborná skupina a pomocí moderované diskuze vybrány relevantní ekonomicko-klinické efekty, které vycházely z literární rešerše. Odborná skupina byla složena ze tří lékařů s odborností gynekologie a porodnictví a byla doplněna jedním biomedicínským technikem z oblasti této lékařské odbornosti. Ohodnocení efektů a stanovení vah kritérií bylo provedeno touto skupinou odborníků pomocí Saatyho metody párového porovnávání (Korviny, 2002; Saaty, 1990). Saatyho matice byla otestována na konzistenci pomocí výpočtu koeficientu konzistence (Kneppo, Rogalewicz, Ivlev, Juřičková & Donin, 2013). Váhy kritérií byly použity při multikriteriálním hodnocení dvou přístupů k prenatální péči. Pro multikriteriální rozhodování byla použita Analýza shody a neshody CDA. Tato metoda byla zvolena vzhledem k počtu a charakteru hodnocených variant (Korviny, 2002).

Analýza nákladové efektivity

Analýza nákladové efektivity byla v tomto případě provedena z perspektivy plátce zdravotní péče. Při jejím vypracování byly posuzovány veškeré náklady spojené s prenatální ambulantní péčí o rizikově těhotnou pacientku (Goodman, 2014).

Citlivostní analýza

Citlivostní analýza byla provedena za účelem zjištění vlivu daných proměnných na stanovení nákladové efektivity. Byla prováděna jednocestná analýza, při které se vždy měnila jedna nákladová položka.

Výsledky

Analýza nákladů

Do každé z obou skupin bylo vybráno 22 těhotných žen. Ženy v první skupině, která byla označována za skupinu monitorovanou, používaly během gravidity prenatální telemonitorační systém. Druhá skupina těhotných pacientek, tzv. standardní skupina, obdržela obvyklou prenatální gynekologickou péči bez telemonitoringu. Průměrný věk těhotných pacientek v monitorované skupině byl 29,5 let a ve standardní skupině byl 28,4 let. Průměrná délka monitorace telemetrickým tokografickým systémem dosahovala 14 dnů.

 Náklady na intervenci v ambulantní péči

Pro výpočet nákladů na monitoraci pacientky se zohledňoval počet možných zapůjčení 5 monitorovacích jednotek pacientkám do domácí péče, kterými ordinace disponuje, a potřebný čas zdravotnického personálu. Byla zohledněna průměrná doba vypůjčení jednotky, která byla stanovena na 14 dní. Jednotka může být za rok tedy vypůjčena 26krát. Konečný roční využitelný fond 5 monitorovacích jednotek byl stanoven na 70 % z maximálního fondu 130 zapůjčení, což odpovídá 91 zapůjčení. Důvody pro snížení maximálního fondu jsou nedostatek času nutného k vyhodnocování dat s plným vytížením gynekologa a zdravotní sestry, poměr rizikových těhotenství vhodných pro monitoraci a provádění bezpečnostně technických kontrol a rekalibrace jednotek.

Dále byly kalkulovány personální náklady související s použitím monitorovací jednotky. Potřebný čas zdravotnického personálu vycházel z předešlých zkušeností s monitorovanou skupinou pacientek. Jedná se o 60 minut, které zahrnují seznámení pacientky s jednotkou, čas na vrácení a vyhodnocení výsledků. Na základě konzultace s odborníky a statistického zpracování zdravotních gynekologicko-porodnických výkonů ze seznamu výkonů a jejich časové náročnosti bylo určeno bodové ohodnocení obsluhy jedné monitorace ve výši 300 bodů, respektive 321 Kč pro případ dvoutýdenního monitoračního cyklu.

Společnost vyrábějící a dodávající monitorovací systém prenatální péče nabízí dvě varianty ceníku, a to pro zakoupení nebo pronájem systému. Gynekologicko- porodnická ambulance disponovala 5 jednotkami PrenCareTM, vycházelo se tedy z ceníku pro prodej. Výpočet celkových nákladů potřebných na pořízení a provoz prenatálního monitorovacího systému byl brán v horizontu 2 let. Náklady na jednotku zahrnující pořizovací i provozní náklady byly v prvním roce ve výši 937 Kč na jedno vypůjčení a v druhém roce ve výši 473 Kč. V případě rozložení nákladů do dvou nebo více let byla získána částka 705 Kč na jedno vypůjčení. Ve výpočtu nákladovosti intervence nebyly zohledněny zanedbatelné náklady vynaložené na elektrickou energii při dobíjení akumulátoru monitorovací jednotky. Rozepsané náklady na pořízení a provoz systémů jsou uvedeny v tabulce č. 1.

Celkové náklady na monitorovací systém děložní činnosti PrenCareTM se skládají z nákladů vynaložených na pořízení a provoz systému, které činí 705 Kč na jedno vypůjčení v případě rozložení nákladů do dvou nebo více let na jednu jednotku, a z nákladů na čas personálu, které jsou 321 Kč pro případ dvoutýdenního monitoračního cyklu. Náklady na jednu celou monitoraci pacientky z pohledu plátce zdravotní péče by představovaly 1026 Kč. Celkové náklady jsou uvedeny v tabulce č. 2.

Návratnost investice pro lékaře

Návratnost investice pro ambulanci byla počítána pro dva případy. První případ zahrnoval pouze část úhrady výkonů, které se vztahují přímo k nákladům na zdravotnický prostředek. V druhém případě bylo kalkulováno s plnou výší úhrady zahrnující náklady na zdravotnický prostředek a náklady vynaložené na čas personálu. Výsledek byl při uvažované poměrné části úhrady 356 dní a v případě celé úhrady výkonu vypočten na dobu 245 dní. Závěrem zpracované návratnosti investice je tedy její kratší doba, než je doba minimální použitelnosti výrobku stanovená zákonem. Návratnost investice je uvedena v tabulce č. 3.

Náklady na ambulantní péči

Celkové náklady ambulantní péče na monitorovanou skupinu z pohledu plátce rozšířené o náklady na monitorovací systém děložní aktivity znázorňuje tabulka č. 4. Celkové náklady na skupinu těhotných pacientek se standardní prenatální péčí je uvedena v tabulce č. 5.

Gynekologické výkony byly konzultovány se třemi gynekology, taktéž další informace byly získány z týchž zdrojů; tito gynekologové měli nasmlouvány s VZP balíčky, které předepisují četnost i kód jednotlivých zdravotních výkonů a jsou rozděleny podle trimestrů gravidity. Mezi další výkony patřily výkony ambulantních specialistů, a to specialisty fetální medicíny, který provedl specializovaná ultrazvuková a echokardiografická vyšetření, a diabetologa pro dispenzarizace kvůli přítomnosti gestačního diabetu. Náklady na léčbu diabetu nebyly započteny, protože v každé skupině byla jedna pacientka s gestačním diabetem a náklady – tedy léčivé přípravky, diagnostické proužky a vypůjčený glukometr – byly totožné.

U standardní i monitorované skupiny byly zjištěny dva soubory laboratorních vyšetření, která se odvíjela dle průběhu a anamnézy pacientky. Laboratorní vyšetření byla předepsána na žádost ošetřujícího gynekologa nebo lékaře vyššího gynekologického pracoviště. Dvě pacientky s potvrzeným gestačním diabetem byly laboratorně vyšetřeny ještě jednou navíc a kvůli pozitivní rodinné anamnéze jedné z nich byla provedena ještě další tři laboratorní vyšetření.

Pacientky užívaly jediný léčivý přípravek vázaný na lékařský předpis. Jednalo se o Magnosolv 30 × 365 mg, který je částečně hrazen zdravotní pojišťovnou. Další užívané léčivé přípravky byly bez lékařského předpisu a úhrady zdravotní pojišťovny.

Ekonomicko-klinické efekty

Pomocí klíčových slov byl vyhledán celkový počet 1775 nalezených článků. Na základě vyřazení dle názvu, duplikace a abstraktu bylo z tohoto počtu blíže prozkoumáno pouze 64 článků. Z tohoto počtu bylo využito 16 článků, které obsahovaly relevantní ekonomicko- klinické efekty a další podrobné informace. Šlo pouze o zahraniční studie, jelikož v rámci České republiky jde o prvotní projekt a literatura této problematiky není zatím k dispozici.

Ekonomicko-klinické efekty byly vybrány pro porovnávání dvou přístupů v prenatální péči u rizikového těhotenství nebo těhotenství s rizikem předčasného porodu. Jedná se o srovnání standardní prenatální péče o pacientku s rizikovým těhotenstvím se stejným postupem prenatální péče doplněnou o systém telemonitoringu v domácím prostředí. Celkem bylo analyzováno osm efektů, které jsou uvedeny v tabulce č. 6.

Stanovení vah ekonomicko-klinických efektů

Stanovení vah ekonomicko-klinických efektů proběhlo formou moderované diskuze se skupinou odborníků. Výsledky diskuze byly využity v rámci Saatyho metody, a byly tak stanoveny váhy jednotlivých ekonomicko-klinických efektů, které slouží pro další zpracování multikriteriálního hodnocení. Výsledná Saatyho matice s váhami kritérií je v tabulce č. 7.

 Multikriteriální rozhodování

Multikriteriální rozhodování bylo vypočítáno pomocí analýzy shody a neshody CDA. První variantou v pořadí byla monitorovaná péče s hodnotou 2,96 získaného efektu. Druhá, standardní péče měla výsledný efekt ve výši 1,32.

Analýza nákladové efektivity

Cílem studie bylo porovnat standardní prenatální péči s prenatální péčí doplněnou o domácí telemonitoring děložní činnosti z pohledu plátce zdravotní péče. Na jednu vynaloženou peněžní jednotku plátce zdravotní péče dojde k získání 14,73 × 10-6 efektu. Jelikož náklady na intervenci jsou vyšší než standardní péče, byl vypočten poměr inkrementálních nákladů a efektů ICER.

Výsledky analýzy nákladové efektivity jsou uvedeny v tabulce č. 8.

 Citlivostní analýza

V rámci citlivostní analýzy byl zkoumán vliv nákladů spojených s intervencí, které se odvíjely především od počtu jednotek, jejich využitelnosti a potřebného času obsluhujícího personálu. Mezi pozorované vlivy patřila změna počtu jednotek v ordinaci na 3 a 7 jednotek, prodloužení délky monitorace na tři a čtyři týdny, navýšení bodového ohodnocení za čas zdravotnického personálu a změna využitelnosti časového fondu jednotek. Největší vliv na změnu celkových nákladů a výsledného ICER byl prokázán při změně délky monitoračního cyklu a také u rozdílné využitelnosti jednotek. Ani v jednom případě nedošlo ke změně celkového pořadí v analýze nákladové efektivity.

Diskuze

Problematika předčasných porodů byla zvolena z důvodu alarmujících čísel dostupných statistik a nejedná se pouze o Českou republiku. Každý rok se na celém světě předčasně narodí okolo 15 milionů novorozenců. S tím souvisí vznikající komplikace vedoucí k úmrtí dětí do věku 5 let (Blencowe et al., 2012). Riziko předčasného porodu je v ČR druhou nejčastější komplikací těhotenství a porodu a dochází k neustálému nárůstu jejich počtu (ÚZIS ČR, 2013). Jelikož přibližně u poloviny předčasných porodů není ani v dnešní době známa skutečná příčina, tak se monitorování gravidních pacientek s počínajícími změnami na děložním hrdle jeví jako zvlášť výhodné. Je potřeba potvrdit, nebo vyloučit předčasnou děložní aktivitu a její vliv na děložní hrdlo. Pro účely této studie byly srovnány dva přístupy (standardní a s monitorací) pomocí analýzy nákladové efektivity. Výsledek stanovil monitorovanou péči jako nákladově efektivnější a pro získání další jednotky efektu by bylo nutné vynaložit 10 750 Kč. Pokud se však podíváme na celkové náklady, nejedná se o příliš vysokou částku. Je zde velký prostor pro diskuzi odborné společnosti, jaké by to přineslo další výhody v dlouhodobém časovém horizontu. Rozhodnutí však stále zůstává na straně plátce zdravotní péče, zda bude ochotný tuto intervenci hradit. Do té doby budou náklady potřebné k pořízení a provozu systému telemonitoringu dělohy hrazeny z provozů gynekologicko-porodnických ordinací. Každá ordinace k financování může přistupovat jinak, přesto se ale ve většině případů bude gravidní pacientka podílet na financování systému telemonitoringu jako samoplátce.

Další otázkou je použití telemonitoringu v lůžkové péči, jelikož hospitalizace s těhotenstvím a porody jsou nejčastěji vykazovanými DRG skupinami. Dálkové sledování pacientek by mohlo být využito během hospitalizačního procesu v době, kdy jsou pacientky stabilizované a ve zdravotnickém zařízení zůstávají z důvodu monitorace. Ukončení hospitalizace má často vliv i na psychiku samotných pacientek, které mají strach o zdraví svého miminka a často odmítají propuštění do domácí péče. Mají obavy, že jsou nedostatečně kontrolovány pro případ hrozícího předčasného porodu. V tomto okamžiku by dálková monitorace našla svoje uplatnění a současně by mohla mít významný vliv na psychiku gravidních pacientek. Monitorace by samozřejmě byla kombinována se standardními pravidelnými kontrolami v gynekologicko-porodnické ordinaci.

Závěr

Studie je zaměřena na zdravotní péči poskytovanou gravidním pacientkám s rizikem předčasného porodu. V rámci analýzy nákladů byly vypočteny celkové náklady ambulantní péče zahrnující náklady na monitorovací systém děložní aktivity. Z pohledu plátce činí jejich výše 200 276 Kč. Dále byly vypočteny celkové náklady na skupinu těhotných pacientek se standardní prenatální péčí, z pohledu plátce představují 182 861 Kč. Po multikriteriálním hodnocení ekonomicko-klinických efektů byla vypočtena analýza nákladové efektivity, která je dnes praktikována na většině gynekologicko- porodnických pracovišť.

Ing. Ondřej Gajdoš, Ing.  Jiří Hrubý
Katedra biomedicínské techniky, Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze
e-mail: ondrej.gajdos(at)fbmi.cvut.cz, jirka.hruby(at)centrum.cz

Literatura

1. Blencowe, H., Cousens, S., Oestergaard, M. Z., Chou, D., Moller, A., Narwal, R.,… Africa, S. (2012). National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. The Lancet, 379(9832), 2162– 2172. http://doi.org/10.1016/S0140- 6736(12)60820-4
2. Buysse, H., De Moor, G., Van Maele, G., Baert, E., Thienpont, G., & Temmerman, M. (2008). Cost-effectiveness of telemonitoring for high-risk pregnant women. International Journal of Medical Informatics, 77(7), 470–476. http://doi.org/10.1016/j.ijmed inf.2007.08.009
3. Čech, E., Hájek, Z., Maršál, K., & Srp, B. (2007). Porodnictví. Praha: Grada.
4. de la Torre-Díez, I., López-Coronado, M., Vaca, C., Aguado, J. S., & de Castro, C. (2015). Cost-Utility and Cost-Effectiveness Studies of Telemedicine, Electronic, and Mobile Health Systems in the Literature: A Systematic Review. Telemedicine and E-Health, 21(2), 81–85. http://doi.org/10.1089/tmj.2014.0053 • Goodman, C. S. (2014). HTA 101: Introduction to the health technology assessment. National Library of Medicine.
5. Hrubý, J. (2016). Možnosti využití systému telemonitoringu v gynekologii a porodnictví. České vysoké učení technické v Praze, Fakulta biomedicínského inženýrství. Retrieved https://dspace.cvut.cz/bitstream/ handle/10467/67567/FBMI-DP-2016-Hruby-Jiri- -prace.pdf?sequence=-1
6. Kneppo, P., Rogalewicz, V., Ivlev, I., Juřičková, I., & Donin, G. (2013). Hodnocení zdravotnických přístrojů : Vybrané kapitoly pro praxi. Praha: České vysoké učení technické v Praze.
7. Korviny, P. (2002). Multikriteriální analýza dálkově řízených prvků v distribučních sítích vln. VŠB – Technická univerzita Ostrava.
8. Magann, E. F., McKelvey, S. S., Hitt, W. C., Smith, M. V., Azam, G. A., & Lowery, C. L. (2011). The Use of Telemedicine in Obstetrics: A Review of the Literature. Obstetrical, 66(3), 170–178. http://doi. org/10.1097/OGX.0b013e3182219902
9. Meiner, Z., Fisher, I., Karussis, D., Moreh, E., Neeb, M., Sajin, A.,… Vaknin, A. (2011). Poster 270 Robot-assisted Gait Training By Using the Lokomat System in Patients With Multiple Sclerosis: A Pilot Randomized Trial. PM{&} R, 3(10), S265. http://doi.org/10.1016/j. pmrj.2011.08.297
10. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Vyhláška č . 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015 (2014). Česká republika.
11. PrenCare. (2015). ISPP PrenCare. Retrieved from http://www.prencare.com
12. Roztočil, A., Hájek, Z., Maršál, K., & Srp, B. (2008). Moderní porodnictví : pro posluchač e lé kař ské fakulty. Praha: Grada.
13. Saaty, T. L. (1990). How to make a decision: The analytic hierarchy process. European Journal of Operational Research, 48, 9–26.
14. Státní ústav pro kontrolu léčiv. (2015). Státní ústav pro kontrolu léčiv: databáze léků.
15. Středa, L. (2014). EHealth a telemedicí na: Telekardiologie. Zdravotnictví a Medicína, 6. Retrieved from http://zdravi.euro.cz/clanek/ ehealth-a-telemedicina-telekardiologie-22-dil -474718?seo_name=mlada-fronta-noviny-zdravi -euro-cz • ÚZIS ČR. (2013). Aktuální informace č. 52/2013 – Zpráva o novorozenci 2012.
16. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR. (2015). Zdravotní výkony. Retrieved from https:// www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotni- -vykony
17. Wapner, R. J., Cotton, D. B., Artal, R., Librizzi, R. J., & Ross, M. G. (1995). A randomized multicenter trial assessing a home uterine activity monitoring device used in the absence of daily nursing contact. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 172(3), 1026–1034. http://doi. org/10.1016/0002-9378(95)90038-1