Editorial 4/2016

Editorial trochu jinak…
Rozhovor s prof. Pavlem Pafkem

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., (* 3. července 1940, Bratislava) je přední český břišní a hrudní chirurg. V letech 1992–2010 působil jako přednosta III. chirurgické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Motol. Roku 1990 byl jmenován profesorem chirurgie Univerzity Karlovy.
V prosinci 1997 provedl se svým týmem první transplantaci plic na území České republiky. Dne 28. října 2013 ho prezident Miloš Zeman vyznamenal medailí Za zásluhy. V roce 2016 byl pasován na Rytíře českého lékařského stavu.

V poslední době se v České republice hodně diskutuje o nutnosti zavést hodnocení zdravotnických technologií, zejména pokud jde o schvalování vstupu nových operačních a terapeutických postupů (zdravotních výkonů) a zdravotnických prostředků. Máte pocit, že je takové hodnocení potřeba?

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

Nové technologie jsem po celý svůj život objevoval během svých cest do zahraničí, především na Západ. Tyto pracovní návštěvy pro mě byly vždy velkou příležitostí k seznámení s novými přístupy, léky a zkušenostmi zahraničních kolegů. Stejně jako většina mých kolegů jsem si tyto poznatky přivážel domů a zaváděl je do praxe. Samozřejmě nelze automaticky přenášet všechny inovace, důvodem je odlišná ekonomická situace. Navíc ne vše je hodno následování. Příkladem může být návštěva univerzitní nemocnice v Kanadě v době, kdy se u nás pacientům s rakovinou jícnu začínaly zavádět do jícnu stenty, aby mohli nemocní jíst a pít. Kolegové v Kanadě zavedli pacientům hadičku otvorem v břiše do žaludku, aby se takto stravovali do konce svého života. Stenty jsou finančně nákladnější, ale ne vše lze poměřovat z ekonomického hlediska. Většinu inovací jsme však přebírali od západních kolegů.

Jiným příkladem, kdy jsou před ekonomickým pohledem upřednostněny jiné aspekty, jsou endoskopické operace, jejichž finanční náročnost je vysoká, ale odpovídají trendu ve vývoji zdravotnických technologií – odbourat co možná nejvíce nevýhod spojených s otevřeným přístupem při klasické operaci a co nejméně poškodit okolní tkáně a současně zkrátit dobu rekonvalescence. V České republice se ročně provede zhruba 4 500 operací prostaty, z toho asi 1 500 roboticky řízených. Za klasickou operaci dostane nemocnice 40 až 50 tisíc Kč, robotická vyjde na 115 tisíc Kč, v ceně se odrážejí finanční náklady spojené s pořízením a údržbou robota i s použitím jednorázových nástrojů. Ačkoli je robotická operace nákladnější, představuje pro mnohé pacienty tu nejlepší cestu a naším úkolem je vytvářet systém, který jim toto umožní.

Postup na základě metody QALY nevidím jako vyhovující. Velmi relativní je pojem kvalita života – jakou stanovíme hranici kvality života, jež bude dostačující pro pacienta? A jaká finanční částka by měla tuto úroveň zajistit? Ekonomické hledisko by nemělo být upřednostňováno, statistické údaje neodpovídají individuálním potřebám. Vztah mezi ekonomikou a zdravotnickou etikou je často takový, že to, co je etické, není ekonomické, a to, co je ekonomické, není etické. Zdravotnictví je o jednotlivci. Chápu pohled ekonomů – mají na zřeteli celé zdravotnictví. Ale já jako lékař stojím tváří v tvář jednotlivci a zvažuji, co pro něj bude nejlepší. Teoreticky bych neměl být ovlivněn finanční náročností zvolené léčby, ale to je jen teorie. Mám samozřejmě omezený budget. A pokud bych ho 2‒3 měsíce překračoval, byl bych vedením instituce upozorněn, že tudy cesta nevede. Základní problém je v tom, že rozpočet, který vyberou pojišťovny, je limitovaný, tedy i péče musí být limitovaná.

Ještě bych rád zdůraznil jednu věc. Má-li lékař rozhodovat o výběru léku či technologie léčby, mělo by jeho rozhodnutí zohledňovat i jiné ekonomické a sociální vazby: Jaký vliv bude mít léčba/technologie/lék na další společenské sektory? Bude s pacientem muset zůstat doma další osoba a pečovat o něj? Nemohu vnímat léčbu pacienta izolovaně, bez dopadu na společnost.

Na druhou stranu se pojišťovny v poslední době snaží vytvářet tlak na snižování počtu dní, které pacient stráví v nemocnici. I to lékaře ovlivňuje v rozhodování, jaké léky nasadit, jaký přístroj nebo druh operace zvolit. A může volit finančně náročnější variantu, která mu vykompenzuje ten snížený počet lůžko/dnů.

Pojišťovna zaplatí nemocnici za jeden lůžko/den zhruba 1 000 až 1 200 Kč. Člověka bez pojištění (cizince) stojí lůžko/den v naší nemocnici (přespání a strava) téměř stejně jako přespání v hotelu Hilton v Praze, a to 3 800 Kč, ve Vídní kolem 4 000 Kč. Za lůžko/den ve vídeňské univerzitní nemocnici (srovnatelné s motolskou) pak zaplatí přibližně 835 Euro (tedy 22 000 Kč). V hotelu i v nemocnici se kolem postele „projde“ uklízečka. Ale pouze ve vídeňské nemocnici je v ceně za lůžko/den zohledněna také čtyřiadvacetihodinová přítomnost lidí se středoškolským a vysokoškolským vzděláním. A všechny tyto ekonomické okolnosti ovlivňují rozhodnutí lékaře – jak kompenzovat snížený počet dní hospitalizace? Investuji-li peníze do nákupu drahého přístroje – kdy se mi vrátí náklady? Ve Vídni zohlednili v ceně lůžko/dne všechny tyto aspekty. Za nové technologie platíme v Praze i ve Vídni stejně. Tedy jedině v oblasti personální politiky se pak musí nutně projevit nesoulad mezi nemocnicemi ve Vídni a v Praze.

Hodnotit lze všechno, ale je to velmi složité. A byrokratické. Především bychom si však měli uvědomit, že lidé „z provozu“ jsou zcela vytíženi. A jestliže by vznikly nějaké týmy, které by analyzovaly a prováděly hodnocení, pak by jejich činnost měla být dostatečně ohodnocena, neboť je to práce jako každá jiná. Ale u nás je zvykem přistupovat k problematice zpracovávání dat ze zdravotnictví pro ekonomickou nebo právnickou sféru jako k samozřejmému výstupu práce zdravotníka – bez finančního ohodnocení této práce navíc. Snad pochopíte, že mně jako pracujícímu důchodci nejde o osobní peníze. Ale chci, aby bylo jasně řečeno, že poskytování a zpracovávání informací jako podkladu pro další využití je časově náročné, a bylo by proto třeba najmout další pracovní síly. Neboť personálu v nemocnicích (za jiné instituce mi mluvit nepřísluší) je málo a je těžko představitelné, že by mu byly ještě „nakládány“ další úkoly.

Pokud by došlo k tomu, že bude iniciován proces na hodnocení vstupu zdravotnických technologií do systému úhrad v ČR, jedná se v podstatě o třístupňový proces, který má fázi zpracování analýzy, fázi jejího kritického zhodnocení a fázi rozhodnutí o tom, zda technologii hradit či nikoliv. Jakou roli by měli v tomto procesu hrát odborníci a v které fázi by se ho měli účastnit?

Podle mého názoru by měly být v rukou odborníka první a druhá fáze: zpracování analýzy a kritické zhodnocení. Tím práce lékaře končí, protože fáze rozhodnutí, co koupit, je již v rukou někoho jiného. Každopádně je třeba zaplatit jakýkoli výzkum či zpracování analýzy.

Podle dat OECD vynakládá Česká republika na zdravotnictví 7,1 % z HDP, což nás řadí na jedno z posledních míst mezi zeměmi OECD za Maďarsko a Slovensko. Tento podíl se navíc snížil v období 2005‒2013 o 0,2 %. Podíl peněz z veřejných zdrojů ve zdravotnictví je naopak nejvyšší a spoluúčast pacientů je u nás mizivá. V souvislosti s tím, že navyšování státních peněz na zdravotní péči plánované na rok 2017 půjde zejména na dlouhodobě podfinancované platy zdravotníků, lze očekávat, že se zvýší i tlak na nějaký způsob finanční spoluúčasti pacientů, aby došlo ke zvýšení procenta HDP alokovaného na zdravotní péči. Je to podle vás cesta, kterou by se mělo zdravotnictví v ČR ubírat, a jakou formu by spoluúčast pacientů měla mít?

Spoluúčast pacientů je v západní Evropě v průměru dvakrát taková, než je u nás. Zvýšená účast je dána privátním pojištěním, které v této zemi prakticky neexistuje. To já osobně vidím jako velkou chybu. 7,1 % z HDP opravdu nemůže stačit. Naše zdravotnictví kopíruje systém západních zemí, úroveň našeho zdravotnictví je srovnatelná, leckdy možná i lepší. Českému občanu se dostává stejná péče jako občanům Rakouska, Německa… Ale českých 7,1 % HDP není totéž co německých 7,1 % HDP. Přitom materiální vstupy (robot, sanita, benzín…) do zdravotnictví v ČR jsou srovnatelné s těmi německými či rakouskými. Pak jsou tedy právě personální vstupy ovlivněné finanční nedostatečností. Přitom nikdo z nás si nepřeje změnu zdravotnictví k horšímu. Východisko tedy vidím v navýšení soukromých zdrojů. Každý si spíše pohlídá tok svých peněz. Soukromé peníze jsou prevencí korupce a zbytečného utrácení.

Lze podle vás, pane profesore, měřit kvalitu zdravotní péče a existují nástroje, jak porovnávat v tomto parametru jednotlivá zdravotnická zařízení?

Všechno lze. Paní učitelka jedné z mých dcer říkala: „Všechno jde, milé děti, jenom chcíplá koza nejde.“ Ano, kvalitu lze měřit, ale je to opět složité, zvláště ve zdravotnictví. V době ministra Ratha se pokoušeli zavést žebříček kvality pro nemocnice. Jako první ho vyzkoušeli v jihočeském kraji. Jednotlivé ukazatele byly zjednodušené, nebyly dostatečně průhledné a vysvětlené. Za statistickými údaji se mohlo skrývat cokoli. Nemocnice vycházely ve svém hodnocení z rozdílných podmínek a přístupů k řešení jednotlivých případů. Paradoxně hůře vycházely v hodnocení ty instituce, které řešily i závažnější operační zákroky, nebo poskytovaly péči vážně nemocným až do jejich úmrtí. Je tedy důležité zvažovat, jaká kritéria budou při posuzování kvality zvolena. Celý proces by měl být vysoce sofistikovaný. Což bude opět náročné na čas, znovu to představuje práci navíc.

Jedním z možných kritérií kvality by mohl být počet ranných infekcí. Situace se však může zkomplikovat, neboť vedle zkracování pobytu hospitalizace se omezuje ambulantní činnost v nemocnicích. 40 % našich pacientů je mimopražských, po ukončení hospitalizace v naší nemocnici přechází do ambulantní péče v blízkosti svého bydliště. Nemocnici často opouští dříve, než se obvykle případná ranná infekce projeví. Musela by se tedy prosadit povinnost hlášení těchto komplikací do nemocnice, kde byl zákrok proveden, nemocnice by musela tato hlášení evidovat…

Další okolnost, již by bylo nutné vzít v potaz při hodnocení kvality nemocnic, je ta, že některé nemocnice těžší případy pacientů přenechávají specializovaným pracovištím, převážejí je do větších nemocnic s nákladnějším vybavením. Shrnu-li své povídání, pak musím konstatovat, že kvalitu je možné sledovat, jen je k tomu potřeba připravit podmínky.

Kdo by měl podle Vás hodnotit kvalitu zdravotní péče a vyvozovat důsledky ze srovnání poskytovatelů zdravotní péče? Je toto téma pouze pro odborníky, nebo lze vést v této oblasti i veřejnou diskusi?

Myslím, že z mé předchozí odpovědi je jasné, jaký názor zastávám. Kvalitu můžou hodnotit jen odborníci. Nikdo jiný nemůže, neboť nezná souvislosti, podmínky, detaily. Laik vidí například nulovou mortalitu v hodnocení jedné z nemocnic a může z toho vyvozovat falešné závěry.

S ohledem na klesající podíl investic, dlouhodobě neřešenou personální situaci a nízké platy zdravotnických pracovníků jste spíše optimista nebo pesimista, pokud jde o další vývoj zdravotnictví v naší zemi?

Problém českého zdravotnictví není v jeho kvalitě. Naše zdravotnictví je na velmi dobré úrovni. Problém je v jeho financování. Je podfinancováno. Politici to slyší neradi. Podle mého názoru je nutné, aby do zdravotnictví vstoupily další prostředky. Může to být právě formou spoluúčasti. Za 50 % obyvatel (děti, senioři, invalidé, nezaměstnaní) odvádí pojištění stát. Tato částka se letos navýší.
Dalším problémem je nekoncepčnost změn probíhajících ve zdravotnictví. Všechny se plánují na jedno čtyřleté volební období. Myslím, že už by se politici z koalice i opozice měli domluvit na jednotné dlouhodobé koncepci a všechny kroky směřovat k její realizaci. Perspektivu vidím v pokračování centralizace – majetkové, přístrojové, specializační. S tím souvisí rušení malých nemocnic (bývá často předmětem politických vášní).

Jestli jsem optimista, nebo pesimista – to záleží na tom, jestli se politici konečně dohodnou a udělají jednu jasnou koncepci s dlouhodobou perspektivou. Jestliže se k tomu neodhodlají, pak se české zdravotnictví bude dál nacházet v nelehké situaci, na kterou doplatíme všichni.

Za podstatné tedy považuji dvě skutečnosti: změnu ve financování a vypracování dlouhodobé koncepce. Pak budu optimista. Vím, že to nejde ze dne na den. Ale zatím tu jasné koncepční kroky nevidím.

Děkujeme Vám za rozhovor.

Mgr. Pavla Veškrnova
redakce We Make Media, s. r. o.