Review

Real world evidence data a jejich význam pro zdravotnický systém

Souhrn

Výdaje zdravotních pojišťoven za zdravotní péči se každoročně pohybují ve výši 250 miliard korun českých. Významnou část tvoří položky za léčivé přípravky, a to více než 50 miliard korun českých. Tyto vysoké náklady jsou důvodem, proč plátci a regulátoři požadují před uhrazením nějaké nové zdravotní intervence důkazy prokazující dostatečnou klinickou účinnost, bezpečnost a nákladovou efektivitu. Data z randomizovaných klinických studií, která jsou standardně k dispozici v okamžiku vstupu nové molekuly na trh, nejsou často dostačující v té míře, aby poskytla požadované informace o tom, že nová terapie přináší požadovaný benefit jak pro pacienty, tak pro i plátce. Studie přináší pouze parametry spojené s účinností, bezpečností a předpokládanou délkou léčby, které neposkytují plátcům velkou jistotu v odhadech týkajících se hodnoty nové terapie. Sběr dat v reálné klinické praxi může prokázat reálnou klinickou hodnotu nové zdravotní intervence, neboť zahrnuje větší soubory parametrů než v klinických studiích. Takový sběr přináší informace z různých subpopulací pacientů a jen tato data mohou identifikovat efekt nové terapie za horizont registrační klinické studie. Sběr dat z reálné klinické praxe rovněž umožňuje kombinovat údaje z různých datových zdrojů, což může přinést novou kvalitu. Využitím údajů z reálné klinické praxe můžeme získat informace o epidemiologických trendech, dostupnosti zdravotní péče, obvyklých léčebných postupech, adherenci k léčbě a příležitostech na zlepšení zdravotní péče. Tato data mohou být ve spolupráci s plátci využita k identifikaci neúčinné terapie nebo naopak k nalezení nových segmentů trhu, kde může být nová terapie využita.

Klíčová slova: Náklady na léčivé přípravky, zdravotnické výdaje, data z reálné klinické praxe, RWE data, regulace zdravotnických nákladů, vysoce inovativní léčivé přípravky

Summary

Total Healthcare expenditures in the Czech Republic are around 250 billion CZK annualy. Drugs represent roughly 20 percent of these costs or around 50 billion CZK annually. That has led payers (HCIs) and regulators (MoH, SÚKL) to require data that demonstrates the cost-effectiveness of a medicine before agreeing to pay for it. Data from randomized clinical trials which are available at time of entry of new molecules to the market are not sufficient to provide such an information. it may be difficult using conventional trial data alone to demonstrate that new expensive drugs provide real value relative to their cost. Payers concerns are related to the uncertainty in terms of efficacy, safety and length of therapy. Real-world evidence (RWE) program can help to pharmaceutical companies, physicians, payers and healthcare providers to determine the effectiveness, safety and cost benefit of a medicine using the records of thousands of patients in real clinical practice. It makes use of very large data sets to identify how new drugs perform beyond the scope of clinical trials. RWE also allows providers, payers and pharma companies to integrate data from multiple sources, e.g. data from clinical registries, payers data, epidemiology data etc. Linking data from various databases can bring new insights and quality. Using RWE data we can gain insights into epidemiological trends, equity in terms of access to the therapy, treatment patterns, patient adherence and disease management opportunities. These can be used to find treatment inefficiencies and/or for new market segments identification. Using these data, pharmaceutical companies can work with stakeholders to determine exactly who benefits from new expensive therapies. When the evidence shows that a specific group of patients will have a benefits from these medicines, then payers are much more willing to reimburse it.

Key words: Drug costs- Drug expenditure- Real world evidence data- Healthcare expenditures- Regulation- High Innovative Drugs

Úvod

V současné době prochází farmaceutický průmysl výraznou proměnou, zejména pokud jde o marketingové části mateřských firem. Pod tlakem výzev, jimž jsou vystaveny farmaceutické společnosti, jsou nuceny výrazně měnit své obchodní modely a přizpůsobit těmto změnám i organizační strukturu, aby dokázaly i nadále uvádět na trh konkurenceschopné léčivé přípravky, za něž bude ochotný někdo zaplatit. Farmaceutická společnost musí být schopná nejen takový přípravek vyvinout, ale i úspěšně definovat hodnotu svého výrobku a prodat ji i koncovým zákazníkům se zřetelem na to, že každý z nich vnímá hodnotu konkrétního léčivého přípravku odlišným způsobem. Společnosti posilují oddělení zodpovědná za získání přístupu na trh, podporují vznik multidisciplinárních týmů složených z odborníků na epidemiologii, farmakoekonomiku, analýzy dat a biostatistiku a zavádějí nové obchodní modely reflektující změny v nákupních procesech zdravotnických technologií (1).

Rostoucí incidence chronických onemocnění, přirozené stárnutí populace a rozvoj civilizačních chorob spolu s vysokými náklady na vývoj nových léčiv (příčinou enormních výdajů na zdravotní péči) vytvářejí tlak na regulátory a plátce zodpovědné za efektivní řízení těchto nákladů. Současné vlády se prostřednictvím svých regulačních orgánů zaměřují spíše na financování preventivních programů, nechtějí již tolik riskovat, pokud jde o výdaje za nová léčiva, a do popředí se tak dostávají programy, v rámci nichž se o tato rizika dělí s výrobci. Dohody o sdílení rizik mají různou formu a stávají se standardním nástrojem regulace vstupů zejména nákladnějších zdravotnických intervencí. Pro nastavení podmínek těchto dohod a pro rozhodování o tom, zda danou zdravotnickou intervenci hradit či ne, velice často nepostačují klinická data získaná z registračních klinických studií, a vzniká proto potřeba dalšího monitorování jejích přínosů a nákladů v prostředí reálné klinické praxe. V této souvislosti hovoříme o Real World evidence (RWE), tedy o sběru dat mimo režim umělého prostředí klinických studií. Jedná se o pojem zahrnující poměrně širokou oblast od epidemiologických studií, mapování léčebných postupů, klinických přínosů a nákladů léčebné intervence v post-marketingových studiích, sledování compliance a adherence k léčbě apod. Sběr a vyhodnocování těchto dat nám umožňují lépe porozumět tomu, jak se sledovaná zdravotnická intervence chová v reálném prostředí.

RWE v České republice

Výdaje zdravotních pojišťoven za zdravotní péči se každoročně pohybují ve výši 250 miliard korun českých. Významnou část tvoří položky za léčivé přípravky, představují až 20 % výdajů, tedy více než 50 miliard korun českých (2). Tyto vysoké náklady jsou důvodem, proč zdravotní pojišťovny a SÚKL požadují před uhrazením nějaké nové zdravotní intervence důkazy prokazující dostatečnou klinickou účinnost, bezpečnost a nákladovou efektivitu ve srovnání se standardní terapií. Data z randomizovaných klinických studií, která jsou standardně k dispozici v okamžiku vstupu nové molekuly na trh, nejsou dostačující v té míře, aby poskytla požadované informace. Na jejich základech je často obtížné prokázat, že nová terapie přináší požadovaný benefit jak pro pacienty, tak pro i plátce. Studie přináší pouze parametry spojené s účinností, bezpečností a předpokládanou délkou léčby, které neposkytují plátcům velkou jistotu v odhadech týkajících se hodnoty nové terapie. Sběr dat v reálné klinické praxi může prokázat reálnou klinickou hodnotu nové zdravotní intervence, neboť zahrnuje větší soubory parametrů než v klinických studiích. Takový sběr přináší informace z rozsáhlých souborů různých subpopulací pacientů a jen tato data mohou identifikovat efekt nové terapie za horizont registrační klinické studie. Sběr dat z reálné klinické praxe rovněž umožňuje kombinovat údaje z různých datových zdrojů, jako jsou klinické registry, data plátců nebo epidemiologická data, což může přinést novou kvalitu. Využitím údajů z reálné klinické praxe můžeme získat informace o epidemiologických trendech, dostupnosti zdravotní péče, obvyklých léčebných postupech, adherenci k léčbě a příležitostech na zlepšení zdravotní péče. Tato data mohou být ve spolupráci s plátci využita k identifikaci neúčinné terapie nebo naopak k nalezení nových segmentů trhu, kde může být nová terapie využita. Pokud by nová zdravotní intervence na datech z reálné klinické praxe prokázala účinnost a nákladovou efektivitu, mohli by být plátci více nakloněni tomu takovou terapii hradit.

Pokusem o praktickou implementaci výsledků sběru dat z reálné klinické praxe do postupů pro stanovení úhrady z veřejného zdravotního pojištění v České republice probíhá u tzv. vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP). Systém úhrad z veřejného zdravotního pojištění v ČR zná mechanismus dočasné úhrady v režimu 2 let, s možností prodloužení o 1 rok u léčivých přípravků, které splňují definici VILP. Podmínkou získání této dočasné úhrady je sběr dat v reálné klinické praxi a po uplynutí dočasné úhrady průkaz o jejich nákladové efektivitě s využitím takto získané evidence (3, 4, 5). Tento mechanismus se od roku 2012, kdy vstoupila v platnost výše zmíněná legislativa, stal poměrně dosti využívaným a k prosinci 2016 byl implementován u 23 léčivých přípravků (viz obrázek č. 1). V poslední době je však celý mechanismus podrobován kritice, a to jak ze strany plátců, tak i odborníků, zejména pro administrativní náročnost spojenou s přípravou a realizací sběru klinických dat a také kvůli faktu, že je díky nedokonalé definici vysoké inovativnosti v příslušném zákoně zneužíván i pro přípravky, které inovativní nejsou. Problémem je i krátká doba sledování a malé vzorky pacientů sloužících k analýze.

Příkladem fungujícího systému sběru dat z reálné klinické praxe, všeobecně akceptovaného a s výstupy využívánými při jednání s plátci a regulátory, je systém původně lékových registrů, nyní převážně registrů na diagnózu, iniciovaných a zaštítěných odbornými společnostmi. Nejvýznamnějším správcem těchto registrů v České republice je Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně (IBA MU). IBA MU v současné době řeší několik desítek klinických registrů zejména z onkologie, které obsahují údaje o léčbě tisíců pacientů (6). Data jsou využívána nejenom za účelem různých vědeckých publikací, ale také pro jednání odborníků s plátci o podmínkách úhrady léčivých přípravků a pro predikce počtu léčených pacientů v konkrétních indikacích. Hodnota dat získaných z klinických registrů vzrůstá, jestliže je propojíme s daty o vykázané zdravotní péči od poskytovatelů zdravotní péče, s daty Národního onkologického registru nebo s jinými dostupnými datovými zdroji. Takto realizované projekty mapující léčbu melanomu a NSCLC v České republice publikovali autoři Melichar a kol. (7) a Skřičková a kol. (8). Obě publikace se ukázaly jako klíčové v okamžiku vstupu nových nákladných léčivých přípravků pro tyto indikace a sloužily k poměrně přesnému odhadu předpokládaných dopadů takového vstupu.

Obrázek č. 1 – VILP v České republice definované podle legislativy z roku 2011 (3, 4, 5) - stav ke konci roku 2016

Sběr a hodnocení dat VILP v ČR – ukončené a aktuálně zařazené LP
Dočasná úhrada v prvním období (n = 7) Dočasná úhrada v druhém období (n = 4) Sběr dat VILP ukončen – trvalá úhrada (n = 12)
VILP – indikace – platnost dočasné úhrady KADCYLA – KARCINOM PRSU (1. 3. 2017)
ERIVEDGE – bazocelulární karc. (1. 6. 2017)
STIVARGA – mCRC (1. 7. 2017)
VOTRIENT – sarkomy měkkých tkání (1. 9. 2017)
IMNOVID – mnohačetný myelom (1. 9. 2017)
NEXAVAR – karcinom štítné žlázy (1. 11. 2017)
ADEMPAS – plicní hypertenze (1. 10. 2017)
PERJETA – karcinom prsu (1. 2. 2017)
XALKORI – NSCLC (1. 3. 2017)
ESBRIET – idiopatická plicní fibróza (1. 7. 2017)
LEVACT – (1. 11. 2017) – pozn. Sběr dat neprobíhá ve spolupráci s NR VILP
TROBALT – epilepsie
JEVTANA – kastračně rezistentní karc. prostaty
ZYTIGA – kastračně rezistentní karc. prostaty
INLYTA – metastatický karc. ledviny
MEPACT – osteosarkom dětí a mladistvých
HALAVEN – metastatický karc. prsu
EYLEA – okluze sítnicové vény
LUCENTIS – okluze sítnicové vény
AFINITOR – p NET
YERVOY – melanom 2. linie
ZELBORAF – melanom
TAFINLAR – melanom

Závěr

Náklady na léčivé přípravky neustále rostou. V souvislosti s tím vzrůstá neochota regulátorů a plátců platit za nové molekuly bez obranných mechanismů snižujících případné riziko, že zaplatí za léčbu neúčinnou nebo nákladově neefektivní. Tuto nejistotu nepomáhají vyřešit ani data z registračních klinických studií, která jsou velice často v okamžiku žádosti o úhradu ještě nezralá. Do praxe se tak dostávají dohody o sdílení rizik, vyžadující, aby mohly být vyhodnoceny a realizovány, sběr dat z reálné klinické praxe. Systém sběru dat používaný k programům platby za výkon (účinek, efekt, outcome) je nejčastějším příkladem tzv. RWE projektů. Sběr dat může být využíván i mnohem dříve, než je nový léčivý přípravek uveden na trh, a to k mapování léčebných postupů, epidemiologické zátěže zkoumaným onemocněním nebo v rámci výpočtu nákladů na stávající terapii, kterou se chystáme novou zdravotní intervencí nahradit. Speciálním typem RWE jsou tzv. Decision impact studie měřící dopad uvedení nové terapie, zejména pokud jde o změny chování v léčebných postupech s návazností na vyčíslení nákladů. Nástrojem sběru dat z reálné klinické praxe mohou být zdravotnické registry, ekonomická data plátců, povinné zdravotnické registry nařízené zákonem (registr zemřelých), populační průzkumy nebo post-marketingové studie. Při realizaci sběru dat a výběru vhodných nástrojů je třeba vždy vzít do úvahy, že benefity získané z RWE projektů by měly vždy převažovat nad náklady a administrativní zátěží.

Mgr. Michal Burger
Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno
e-mail: michalburger(at)tiscali.cz

Reference:

  1. Pharma 2020- Challenging Business Models [online PDF]. PricewaterhouseCoopers, ©2009. Dostupné z: https://www.pwc.com/gx/en/pharma-life-sciences/pdf/challenge.pdf
  2. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Výsledky zdravotnických účtů 2010-2014 [online]. ČSÚ, ©2015. Dostupné z: https://www.czso.cz/documents/10180/43674671/26000516k3.pdf/2d3e7975-c98e-4c51-bd0c-e1d2bfcecec5?version=1.1
  3. Vyhláška č. 376/2011 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. In: Sbírka zákonů č. 376/2011. 2011, částka 132, s. 4906-4918.
  4. Zákon č. 48/1997 Sb. Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. In: Sbírka zákonů české republiky. 1997, částka 16, s. 1185-1264.
  5. KANCELÁŘ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ. VILP a související legislativa [online]. KZP, ©2016. Dostupné z: https://www.kancelarzp.cz/cs/legislativa-vilp
  6. INSTITUT BIOSTATIKY A ANALÝZ MASARYKOVY UNIVERZITY. cz [online]. IBA MU, ©2017. Dostupné z: http://www.registry.cz/
  7. MELICHAR, B a kol. Mapování epidemiologické situace zhoubného melanomu a obraz léčebné péče v ČR s důrazem na léčbu pokročilého melanomu v letech 2007–2014. In: I-COP[online]. Dostupné z: http://www.icop.cz/index.php?pg=vystupy–clanky-konferencni-prispevky
  8. SKŘIČKOVÁ, J a kol. Mapování epidemiologické situace NSCLC a obraz léčebné péče v ČR s důrazem na léčbu pokročilého skvamózního NSCLC v letech 2007-2014. In: I-COP[online]. Dostupné z: http://www.icop.cz/res/file/odborne-zpravy/nsclc-epidemiologie-lecba-20160401.pdf