Review

Srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů – první část

Souhrn

Cílem předkládaného článku je nabídnout deskriptivní analýzu základních otázek a témat měření výkonnosti zdravotnických systémů v mezinárodním srovnání. Článek uvádí základní přehled aktivit v dané oblasti v posledních dvou dekádách, vymezení témat, která se mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů týkají, a také základních přístupů jednotlivých výkladových rámců, které jsou při tomto srovnávání využívány. Dané přístupy částečně kriticky reflektuje a upozorňuje na některá omezení při jejich využití.

Klíčová slova

mezinárodní srovnávání, výkonnost zdravotnických systémů, policy analysis

Summary

The aim of the article is to offer a descriptive analysis of the basic issues and topics of measuring of health systems performance in international comparison. The article offers an overview of activities in this area during the last two decades, defining themes concerning international comparisons of health systems and the basic approaches of individual explanatory frameworks that are used in this comparison. These approaches are subjects of some critical reflection and some restrictions on their use are highlighted.

Key words

international comparison, health systems performance, policy analysis

Úvod

Cílem předkládaného článku je nabídnout deskriptivní analýzu základních otázek a témat měření výkonnosti zdravotnických systémů v mezinárodním srovnání. Článek uvádí základní přehled aktivit v dané oblasti v posledních dvou dekádách a vymezení témat, která se mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů týkají. Diskutované přístupy částečně kriticky reflektuje a upozorňuje na omezené využití některých konceptů.

Mezinárodní srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů je výrazné téma zdravotně politické debaty již přinejmenším dvě dekády (Smith et al.., 2008; WHO 2000, OECD 2002). Potřeba, chuť i nutnost (se) mezinárodně srovnávat, inspirovat se a překonávat se jsou samozřejmě ještě mnohem starší. První pokusy o mezinárodní srovnávání výkonnosti zdravotnictví jsou staré již 250 let, výraznější se pak objevily před sto lety (Smith et al., 2008, str. 3). Jak na základě citací uvádějí Smith et al. (2008), nebyla tato snaha ve svých počátcích příliš úspěšná. V posledních letech vyšlo na toto téma několik publikací European Observatory on Health Systems and Policies (WHO 2009,  WHO 2013; WHO 2016) a v českém prostředí bylo také diskutováno v některých monografiích (Barták 2012, Björkman & Nemec 2013) a také v aktuálních článcích (Dlouhý 2016). Souhrnná česká publikace Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů obsahuje základní srovnání prakticky všech zdravotnických systémů na světě, členěno podle jednotlivých regionů WHO (Barták, 2012). Výkonnost zdravotnických systémů hraje důležitou roli v rámci přeshraniční zdravotní péče a zdravotní turistiky (Barták a kol. 2016). Podle publikace European Observatory on Health Systems and Policies z roku 2013 popularita mezinárodního srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů stále stoupá, a to díky rychle rostoucí dostupnosti dat zdravotnické statistiky. Mezinárodní srovnávání výkonnosti se podle této studie stává nejdůležitější pákou rozhýbávající reformy zdravotnických systémů (k významu mezinárodního srovnávání v rámci veřejného zdraví a jeho vlivu na přijetí navrhované politiky ‒ více například: Barták 2010). Pokud v současné době, nejen podle uvedené studie, roste poptávka po transparentnosti a odpovědnosti v rámci zdravotní péče, je také třeba, aby data o různých zdravotnických systémech a jejich výsledcích byla přesná a smysluplná. Mnoho tvůrců zdravotní politiky dochází k poznatku, že bez patřičného měření a následného mezinárodního srovnání je obtížné identifikovat dobré a špatné nastavení poskytování služeb, navrhovat organizační uspořádání zdravotnických služeb a jejich reforem, chránit pacienty a plátce péče, stejně jako realizovat významné investice (Papanicolas & Smith, 2013). Přestože je mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů zcela běžným a hojně používaným přístupem, stále existuje celá řada metodologických výzev, a to jak, co se týče návrhu designu srovnávacích studií, tak i jejich následné realizace (Papanicolas & Smith, 2013) a dodejme i jejich následného využití v praxi zdravotní politiky.

Vybrané přístupy k mezinárodnímu srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů

V rámci mezinárodního srovnávání se setkáváme zejména, nikoliv však výlučně, s přístupy významných nadnárodních institucí, jakými jsou WHO nebo OECD. Na úrovni WHO se tomuto tématu věnovala a mnoho akademických i politických diskusí vyvolala World Health Report z roku 2000. V Evropském regionu WHO se pak otázkami měření výkonnosti zdravotnických systémů zabývala tzv. ministerská konference v roce 2008 v Talinu, která tehdy mimo jiné přinesla konstatování, že mezinárodní srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů je prozatím v začátcích (Smith et al., 2008) Z podkladových materiálů této konference (Smith, P. C., E. Mossialos, I. Papanicolas, 2008) vyplynul význam mezinárodního srovnávání výkonnosti, zejména díky možnosti vytvářet odpovědnější zdravotní politiku, zlepšovat kvalitu zdravotní péče a zvyšovat obecně kapacitu vládnutí a leadershipu. Na druhou stranu mezi slabé stránky a příležitosti procesu srovnávání výkonosti tyto materiály řadí: sběr dat, metodologické otázky, ale také definice některých indikátorů, zlepšení ukazatelů u témat duševního zdraví, finanční ochrany před náklady péče, stejně jako ukazatele citlivosti zdravotnického systému (vůči potřebám pacientů). Za otevřené otázky tyto materiály považují komunikaci získaných výsledků jak směrem k veřejnosti, tak ke klinické praxi nebo k rozvoji výzkumu a následně nástrojů pro propojování výsledků tohoto měření s finančními stimuly. Zejména na úrovni Evropské unie má mezinárodní srovnávání jeden zásadní význam, a to že tvoří nezbytný podklad pro vývoj právního a organizačního rámce, který je nutný vzhledem k aplikaci direktiv upravujících volný pohyb osob a služeb v oblasti péče o zdraví – přeshraniční zdravotní péče (Barták a kol., 2016). Dalším významem mezinárodního srovnávání je možnost tvorby ukazatelů a jejich následná komparace v rámci procesu benchmarkingu (Papanicolas & Smith 2013, str. 5).

Mezinárodní srovnávání z pohledu aktérů zdravotní politiky

Jednotliví aktéři se liší v tom, jaké informace a jaká data pro svá rozhodnutí potřebují, respektive mohou vyžadovat. Souhrn těchto problémů a možných požadavků nabízí následující tabulka č. 1. Uvedené příklady jsou obecné a nutně neodpovídají v některých aspektech realitě a zažité terminologii zdravotnictví v ČR.

Tabulka č. 1. Požadavky na informace podle jednotlivých aktérů zdravotnického systému

Zdroj: Smith et al., 2003, str. 3 – upraveno

Aktér Příklad řešeného problému Požadavky na data
Vláda
  • Monitorování zdravotního stavu populace
  • Nastavení priorit zdravotní politiky
  • Zajištění správného nastavení pravidel regulace
  • Zajištění efektivního využívání vládních (veřejných) prostředků
  • Zajištění informačních a výzkumných funkcí
  • Monitorování regulační efektivity a účelnosti
  • Informace o výkonosti na národní a nadnárodní úrovni
  • Informace o dostupnosti péče a spravedlnosti (ekvitě)
  • Informace o spotřebě služeb a čekacích dobách
  • Údaje o populačním zdraví
Regulační autority
  • Zajištění bezpečnosti a komfortu pacientů
  • Zajištění šíře vymezené ochrany spotřebitele
  • Zajištění efektivního fungování tržního mechanismu
  • Časné, dobře měřící a nepřetržité informace o bezpečnosti pacientů a jejich komfortu
  • Informace o zákonném a efektivním nakládání s finančními prostředky
Plátci péče (plárci daní, účastníci zdravotního pojištění)
  • Zajištění efektivního vynakládání finančních prostředků v souladu s očekáváními
  • Agregovaná, komparativní měření výkonosti
  • Informace o produktivitě a nákladové efektivitě
  • Informace o dostupnosti a míře spravedlnosti poskytované péče
Nákupčí péče
  • Zajištění kontraktů (rozsahu a obsahu péče), které jsou v souladu s očekáváními pacientů
  • Informace o zkušenostech a spokojenosti pacientů
  • Informace o výkonech poskytovatelů péče
  • Informace o nákladové efektivitě poskytované péče
Organizace poskytovatelů
  • Monitorování a zlepšování existujících služeb
  • Hodnocení potřeb zdravotní péče
  • Agregovaná data o klinické výkonosti
  • Informace o zkušenostech a spokojenosti pacientů
  • Informace o dostupnosti a spravedlnosti v rámci poskytované péče
  • Informace o spotřebě služeb a čekacích dobách
Lékaři
  • Kontakt s aktuálním vývojem praxe
  • Zlepšování výkonosti
  • Informace o aktuální praxi a příkladech nejlepší praxe
  • Benchmarking výkonnosti
Pacienti
  • Optimální volba poskytovatele služeb
  • Informace o alternativách léčby
  • Informace o umístění a kvalitě služeb v místě bydliště
  • Informace o kvalitě elektivní péče
Veřejnost
  • Ujištění, že potřebná a vhodná péče bude dostupná nyní i v budoucnosti
  • Přimět volené zástupce k odpovědnosti za přijímaná rozhodnutí
  • Širší trendy a srovnání systému výkonnosti na národní a místní úrovni
  • Informace o efektivitě
  • Informace o bezpečnosti péče

Z tabulky je patrné, že některé informace poptává více aktérů, jiné vyžaduje jen jeden z dotčených aktérů. Mnozí aktéři také průběžně pociťují nedostatek nebo nedostatečnost dat na jimi specificky generovaná témata. Některá data sice k dispozici jsou, nicméně nejsou dostupná všem aktérům, kteří by je chtěli a mohli využít, respektive dostupná jsou, ovšem ve formátu, který je pro některé aktéry uživatelsky nepřátelský. Tuto situaci lze souhrnně označit jako „utajené zdravotnictví“. Problémem je, že jednotliví aktéři se často neshodnou na tom, které (ne)dostupné informace mohou být takto označeny. Někteří aktéři volí pak alternativní zdroje dat získaných například pomocí názorů expertních skupin nebo vlastního modelování (Šimrová et al., 2014; Popesko et al., 2015). O dostupnosti dat například v oblasti HTA (Rogalewicz, et al., 2015).

Rozsah mezinárodního srovnávání – hranice zdravotnického systému

Důležitou otázkou v rámci mezinárodního srovnávání je vymezení jeho rozsahu. První otázkou jsou samotné hranice zdravotnického systému, tj. co je součástí zdravotnického systému. Na tuto otázku hledala odpověď celá řada autorů (Murray & Frenk, 2000, Hurst & Jee-Hughes, 2001, Roberts et al., 2008). Vymezení hranic zdravotnického systému, respektive jejich odstraňování, bylo významným tématem především devadesátých let minulého století (viz Brock et al., 1999). Na systémové úrovni je třeba věnovat pozornost diskurzům populačního zdraví a podpory zdraví, které předpokládají potřebu přecházet rámce jednotlivých sektorů tak, aby bylo možno vytvářet zdravotní politiku (Hayes, Dunn 1998). Hayes a Dunn (1998) ovšem také uvádějí, že je třeba rozlišovat populační zdraví jako diskurz, jako rámec a jako veřejnou politiku. Veřejná zdravotní politika podle jejich pojetí představuje základ akce (činnosti). Tito autoři nabízejí také důležitý výklad rozdílů mezi pojmy populační zdraví a podpora zdraví. Tyto dva pojmy považují v podstatě za „sourozence“ jen s tím rozdílem, že populační zdraví vychází spíše ze sociálních determinant zdraví a podpora zdraví spíše z individuálních determinant zdraví. V rámci interorganizačního nebo také manažerského diskurzu byl vyvíjen tlak na zvyšování efektivnosti, stejně jako na ospravedlňování nákladných zdravotnických technologií, horizontální integraci zdravotnictví nebo outsorcing a sdílené služby (Brock et al., 1999). Diskurz politického komunitního zdraví a na pacienta orientované medicíny vyvíjí tlak na vertikální propojení služeb a integrované systémy všeho druhu. Zejména koncept na pacienta orientované (do určité míry individualizované) péče vytváří tlak na spolupráci různých ve své podstatě autonomních institucí a profesí, který vede ke vzniku multidisciplinárních týmu. Dalším konceptem je selfmanagement, kdy sám pacient přebírá některé role, které předchozí diskurzy připisují zdravotnickým profesionálům. Pokud shrneme, pak lze konstatovat, že vymezení zdravotnického systému závisí na daném úhlu pohledu, jeho hranice nemusejí být ostré a při posuzování jeho výkonnosti je třeba vždy uvažovat, jaké části do tohoto systému zahrnujeme a které již stojí mimo. Velmi široký pohled z pohledu veřejné politiky představuje zejména koncept zdraví ve všech politikách, který je rozvíjen WHO (WHO 2014). Naopak velmi úzký pohled zpravidla vede k poznání toho, že některé determinanty zdraví a fungování zdravotnictví jsou zcela mimo dosah zdravotnického resortu, ačkoliv jej bezprostředně ovlivňují (Papanicolas & Smith, 2013, s. 9).

Mezinárodní srovnávání se nutně liší od srovnání v rámci jednotlivých států, a to zejména proto, že mezinárodní srovnávání musejí nevyhnutelně brát do úvahy určitý globální koncenzus ohledně cílů a jednotlivých částí zdravotnického systému a musejí být zaměřená na řadu aktérů. Mezinárodní instituce často reflektují činnost národních vlád v rámci zdravotnického systému, vytvářejí doporučení, zabývají se obecnými požadavky na zdravotnictví, zatímco národní vlády mají zpravidla zdravotnictví plně ve své kompetenci, mají legislativní, finanční i jiné nástroje pro jeho správu a řízení.

Ať jsou již výše zmíněné přístupy ke zdravotnickým systémům jakékoliv, lze shrnout, že se týkají zejména: výsledků ve zdraví, citlivosti zdravotnického systému k potřebám pacientů, toho, jak zdravotnický systém chrání pacienty před (vysokými) náklady péče a neposlední řadě produktivity zdravotnického systému (Smith et al., 2008). Všechny rámce mezinárodního srovnávání zpravidla zahrnují také otázku ekvity, tedy spravedlnosti ve zdraví a férovosti zdravotnického systému. Dalším obecným rysem všech přístupů ke srovnávání je také zahrnutí hodnocení poskytování služeb, lidských zdrojů ve zdravotnictví, informačních systémů ve zdravotnictví, zdravotnické technologie v širokém slova smyslu, financování a správu a řízení systému. Obecně tedy základní stavební kameny zdravotnického systému (Smiht et al., 2008, s. 9). Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů se může inspirovat jinými koncepty, které jsou využívány v dalších sektorech. Významnou inspiraci můžeme najít obecně v benchmarkingu (Pantall, 2001; Ettorchi-Tardy et al., 2012; Buckmaster & Mouritsen, 2017). Benchmarking začal být využíván téměř před čtyřiceti lety, ačkoliv jeho kořeny sahají ještě mnohem dál do minulosti. Jeho cílem je srovnávání procesů a výsledků s těmi, kteří jsou vybráni pro srovnání, a to s cílem neustále zlepšovat své výkony a výstupy. Papanicolas & Smith (2013) shrnují, že při využití benchmarkingu ve zdravotnictví je třeba zvažovat zejména zaměření na procesy i výsledky, nevyužívat jeho výsledků pro jednoduché srovnání bez posouzení celkového kontextu, začlenění do širšího procesu změn systému (organizace), dobrou strukturaci a naplánování tohoto procesu, stejně jako motivování odpovědných pracovníků ke změně a v neposlední řadě možnosti alokace zdrojů a výsledků tak, aby bylo zamezeno disfunkčnímu chování.

Hlavní témata mezinárodního srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů

Ačkoliv se jednotlivé analytické a syntetické rámce měření výkonnosti zdravotnických systémů mohou lišit, zpravidla se týkají následujících oblastí: populační zdraví, výsledky ve zdraví, ekvita (spravedlnost ve zdraví), férovost financování a v neposlední řadě citlivost vůči potřebám pacientů – viz dále dle autorů Papanicolas & Smith (2013, s. 14–15).

V rámci populačního zdraví je prováděno srovnávání v rámci jednotlivých států a srovnávání mezi jednotlivými státy. Často se pracuje s agregovanými daty, která zahrnují mnoho rizikových faktorů onemocnění, stejně jako rizik na straně zdravotnického systému. Stejně tak je prováděno zhodnocení toho, jak zdravotnické systémy jako takové (zdravotnické služby) přispívají ke zdraví populace. Využívány jsou pak ukazatele, jakými jsou střední délka života, celková a specifická úmrtnost, nemocnost, preventabilní úmrtnost nebo populační rizikové faktory.

Výsledky ve zdraví jsou srovnávány s cílem zhodnotit, jak zdravotnické služby pomáhají naplnit potenciál zdraví jednotlivců. Měří se výkonnost a fungování jednotlivých oblastí zdravotnictví, jakými jsou preventivní péče, primární, sekundární péče, dlouhodobá péče nebo duševní zdraví. Hodnoceny jsou také samotné výsledky péče a procesy poskytování zdravotnických služeb.

Velká pozornost je zpravidla věnována otázce ekvity. Důvodem mezinárodního srovnávání je snaha zhodnotit nerovnosti ve zdraví mezi jednotlivými populacemi (demografickými, sociálními), ať již v rámci jedné země nebo mezinárodně. Zkoumá se také nerovnost v přístupu ke zdravotnickým službám, nerovnost ve financování zdravotnických služeb a také nerovnost v citlivosti zdravotnického systému vůči jednotlivými populačním skupinám. Srovnávány jsou pak především distribuce zdravotního stavu mezi populačními skupinami, distribuce spotřeby péče a místní a typové dostupnosti, progresivita systému financování a citlivosti vůči potřebám jednotlivých populačních skupin.

V rámci finanční férovosti je motivací srovnávání zjistit, do jaké míry jsou pacienti chráněni před finančními důsledky svých onemocnění. Hodnoceny jsou pak zejména spravedlnost financování, výše přímých plateb, katastrofické výdaje na zdravotní péči nebo výdaje na typy péče, které mohou dostat pacienty do závažných finančních problémů.

Významnou úlohu v rámci srovnávání hraje také citlivost vůči potřebám pacientů. Cílem je získat poznatky o spokojenosti pacientů se zdravotnickým systém, tedy jak spokojeně pacienti opouštějí jednotlivé části systému, se kterými byli v kontaktu. Hodnotí se (ne bez metodologických a praktických problémů) spokojenost pacientů, možnost volby pacientů, respektování důstojnosti pacientů a rychlost poskytnutí péče, tj. za jak dlouho je řešena zdravotní situace pacienta.

Spíše chtěným než široce prováděným je hodnocení efektivity zdravotnických systémů. Zpráva o zdraví vypracovaná WHO v roce 2000 ukázala, jak je toto hodnocení složité jak z metodologického, tak i praktického úhlu pohledu. Problémem je jak velké množství existujících vymezení efektivnosti a prakticky žádná mezinárodní shoda na nich, tak i řada metod a jejich velmi různá robustnost a spolehlivost. Problémem je také jejich samotné provedení, které není vždy dobré, což vede k výrazným zkreslením a vyvozování chybných závěrů.

Závěr

Mezinárodní srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů se stále více etabluje v akademickém i veřejně politickém diskurzu. Na základě mezinárodního srovnávání jsou přijímána praktická rozhodnutí, která ovlivňují zdraví a životy pacientů i chod zdravotnických zařízení. Obecně je mezinárodní srovnávání velmi vhodné a žádoucí, nicméně je třeba věnovat pozornost jeho provedení a zejména interpretaci získaných poznatků. Mnohé metody mají vedle svých silných stránek také určité slabiny, které je potřeba brát v úvahu. Zatímco v oblastech, jakými jsou populační zdraví, výsledky ve zdraví, spravedlnost, finanční férovost (dostupnost), existuje již poměrně dobrá evidence, tak v oblasti měření efektivity a jejího mezinárodního srovnávání jsou prozatím využívané přístupy vystaveny řadě metodologických i praktických problémů. Při přebírání výsledků mezinárodního srovnání je třeba vždy pečlivě posuzovat nejen srovnávané veličiny, ale také širší kontext zdravotnického systému. To platí i v případě, že vstupní vymezení je relativně široké.

PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.
Klinika adiktologie
lékařská fakulta UK a VFN Praha 2
e-mail: miroslav.bartak(at)lf1.cuni.cz

Seznam literatury

  1. BARTÁK, M. Výzkum public health – 1. část: využití v praxi zdravotní politiky. Zdravotnictví v České republice. 2010, č. 3, s. 92-94.
  2. BARTÁK, M. Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2012.
  3. BARTÁK, M., V. ROGALEWICZ, J. JÍLKOVÁ a S. JEŘÁBKOVÁ. Přeshraniční zdravotní péče v Evropské unii a ČR. Časopis Lékařů českých. 2016, č. 5, s. 247–253.
  4. BJÖRKMAN, JW, J. NEMEC. Health Reforms in Central and Eastern Europe: Options, Obstacles, Limited Outcomes. Eleven International Publishing. Den Haag: Eleven International Publishing, 2013.
  5. BROCK, D., M. J. POWELL, C. R. HININGS. Restructuring the professional organization: Accounting, health care and law. London & New York: Routledge, 1999.
  6. BUCKMASTER, N., J. MOURITSEN. Benchmarking and Learning in Public Healthcare: Properties and Effects. In: Australian Accounting Rewiev [online]. ©2017 CPA Australia [cit. 2017-01-20]. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/auar.12134/pdf
  7. DLOUHÝ, M. Mezinárodní srovnání výkonnosti zdravotnictví ve Visegradských zemích. Čas. Lék. čes. 2016, č. 5, s. 242-246.
  8. HAYES, M. V., J. R. DUNN. Population Health in Canada: A Systematic Review. CPRN Study No. HOI, Canadian Policy Research Networks Inc. Health
  9. Canada [online]. 1998 [cit. 2017-02-01]. Dostupné z: http://rcrpp.ca/documents/19187_en.pdf
  10. HURST, J., M. JEE-HUGHES. Performance measurement and performance management in OECD health systems. Paris: OECD, (2001) [2017- 02-01]. Dostupné z: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/performance-measurement-and-performance-management-in-oecd-healsystems_788224073713?crawler=true&mimetype=application/pdf
  11. ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT. Measuring up: improving health system performance in OECD countries. Paris: OECD Publishing, 2002.
  12. PAPANICOLAS, I., P. SMITH. Health systém performance comparison: an agenda for policy, informatik and research: an agenda for policy, information and research. London: McGraw-Hill Education (UK), 2013.
  13. POPESKO, B., S. PAPADAKI, P. NOVÁK. Cost and reimbursement analysis of selected hospital diagnoses via activity-based costing. E + M Ekonomie a Management. 2015, č. 3, s. 50.
  14. ROGALEWICZ, V., M. BARTÁK, I. KUBÁTOVÁ. Quality and Availability of Cost data in Czech HTA Research. In: CEFE 2015 –Central European Conference in Finance and Economics. Košice: TU Košice, 2015.
  15. SMITH, P. C., E.MOSIALOS, I. PAPANICOLAS. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Geneva: World Health Organization, (2008).
  16. ŠIMROVÁ, J., M. BARTÁK, R. VOJTÍŠEK, W. ROGALEWICZ. The costs and reimbursements for lung cancer treatment among selected health care providers in the Czech Republic. E+M, 2014, č. 3, s. 74-85.
  17. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Word health report 2000: health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization, 2000.
  18. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health in all policies. Helsinki statement Framework for country action. Geneva: World Health Organization, 2014.
  19. SMITH, P. C., E. MOSSIALOS, I. PAPANICOLAS. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects [online]. WHO, ©2008 [cit. 2017-01-24]. Dostupné z: http://www.who.int/management/district/performance/PerformanceMeasurementHealthSystemImprovement2.pdf