TAPIC – analytický a diagnostický rámec pro zvyšování kapacity řízení zdravotní politiky

Souhrn

Cílem předkládaného článku je deskriptivní analýza diagnostického a analytického modelu TAPIC, který je zaměřen na pět elementů řízení a správy zdravotnických systémů, a diskuse o něm. Jsou představeny jeho komponenty, tj. transparentnost, odpovědnost, participace, integrita a politická kapacita, včetně nástrojů, které přispívají k naplnění těchto charakteristik v rámci zdravotnictví. Je diskutována možnost uplatnění tohoto modelu v rámci dalších přístupů k analýze zdravotní politiky a zvyšování kapacity vládnutí ve zdravotnictví. Model doposud nebyl využit pro analýzu správy a řízení českého zdravotnictví.

Klíčová slova

deskriptivní analýza, model TAPIC, zdravotní politika

Summary

The aim of the article is descriptive analysis of diagnostic and analytical model TAPIC, which is focused on five elements of management and administration of health care systems, and discussion about it. The paper presents its components, ie. transparency, accountability, participation, integrity and political capacity, including tools that contribute to the fulfillment of those characteristics within the health sector. The possibility of applying this model in the context of other approaches to the analysis of health policy and capacity building of government in health care is discussed. The model has not yet been used for the analysis of the governance of the Czech health care system.

Key words

Descriptive analysis, model TAPIC, health policy

Úvod

Cílem článku je deskriptivní analýza relativně nového a v naší domácí praxi doposud nevyužívaného analytického modelu TAPIC a diskuse o něm. Tento model umožňuje diagnostikovat a analyzovat řízení a správu zdravotnických systémů, a to prostřednictvím analýzy transparentnosti, odpovědnosti, participace, integrity a politické kapacity. Může tak představovat zajímavou alternativu nebo doplnění přístupů, jakými jsou health service research, nebo health policy and system research (Barták, 2016 v EZ&HZT). Umožňuje také nahlížet na zdravotnický systém odlišně a v daných oblastech hlouběji v porovnání se zavedenými analytickými rámci, které doposud nabízely WHO nebo OECD a které jsou prezentovány v rámci řady Health Systems in Transition nebo Health System Characteristics Survey, nebo které poskytují poradenské a akademické instituce.

Vládnutí – governance (správa a řízení) ve zdravotnictví

Prostřednictvím vládnutí – governance (např. Potůček, 2009; Fox 2010; Greer, et al. eds. 2016) jsou přijímána kolektivní rozhodnutí, prosazována autorita daná právním rámcem nebo silou jednotlivých aktérů (například elit moci a vlivu), stejně jako jsou řízeny a (ne)zvládány konflikty v rámci systému, v našem případě zdravotnického systému.
S pojmem governance se nesetkáváme pouze ve veřejném sektoru, ale také v korporátní sféře, a to v rámci pojmu corporate governance. Ten se překládá nejčastěji jako správa a řízení společností (Klírová, 2001; Barták in Stehnová,et al. 2014). V rámci zdravotní politiky je stejně jako v každé jiné politice výzvou vyvážit zájmy celé sítě aktérů politiky (Greer, et al. eds. 2016, str. 3). V rámci zdravotní politiky do debaty vstupují významně také otázky etiky a rozhodnutí, která se bezprostředně a zcela konkrétně dotýkají života občanů, zejména pokud jsou aktuálně v roli pacientů. Jak uvádějí výše uvedení autoři (Greer, et al. eds 2016), problémy vládnutí zahrnují mimo jiné korupci, špatně nastavené pobídky, prosazování partikulárních zájmů namísto zájmu veřejného, nezamýšlené důsledky špatně promyšlených politik, nepotismus, nekompetentnost, nedostatek důvěry a obtíže v rámci dlouhodobého plánování (srovnej Potůček, 2009).

Greer a kolektiv navrhují věnovat výraznou pozornost vládnutí v rámci zdravotnictví především proto, že může vést k poltickému selhání (Greer, et al. eds. 2016, str. 3). Vládnutí chápou jako systematickou činnost, která pracuje se vzorci a pravidly s cílem přijímat rozhodnutí a následně je realizovat a současně jako komplex institucí a pravidel, které determinují to, co je možné. Vládnutí v jejich pojetí, zejména dobré vládnutí, vytváří kapacitu zdravotnického systému zabývat se každodenními výzvami, stejně jako novými politikami a problémy, které funguje s absencí obzvláště dobrých vůdců (lídrů) a je obranou proti těm výrazně špatným. Autoři se domnívají, že přijetí problematické politiky nebo neimplementace jinak vhodné a podporované politiky může být často způsobeno problémy právě v oblasti vládnutí. Podle jejich názoru je vládnutí strukturou tvorby rozhodnutí a implementace politiky v rámci systému. Je charakterizováno svými vzorci a rutinním prováděním spíše než závislostí na charismatu nebo vůdcovství.

Analýza, stejně jako řízení a správa zdravotnického systému pomocí výkladového rámce vládnutí, má některé výhody. Jedná se o posun od jednotlivých dílčích politik a jednotlivých aktérů politického procesu k struktuře systému, ve kterém fungují. Podle Greera, et al. nelze čekat ani na skvělého vůdce, ani předpokládat, že trh vše vyřeší a zajistí kýžené výsledky. Trh sám o sobě není schopen vytvářet optimální výstupy zdravotní politiky. Pouze společně s odpovídajícím vládnutím mohou trhy vytvářet spravedlivé, udržitelné a kvalitní zdravotnické systémy. Vytváření podmínek pro vládnutí je vždy spojeno s určitým cílem, v rámci zdravotnického systému je to zdraví (Greer, et al. 2016, str. 6).

Greer, et al. (eds. 2016, str. 30) vidí několik zásadních příčin neúspěchů správy a řízení zdravotnictví. Jde o nedostatek finančních prostředků pro realizaci dané politiky, nedostatek politické vůle, nedostatek legality (mnoho politik je následně upraveno rozhodnutím soudních instancí, včetně soudních institucí nadnárodních a mezinárodních), fundamentální vady politických idejí, řiditelnost (manažerské zvládnutí) a také nesouhlas s navrhovanou a realizovanou politikou.

Potřeba nově pojatého analytického rámce správy a řízení ve zdravotnictví

V rámci veřejně politického diskursu je patrná určitá poptávka po existenci analytického rámce, který by umožňoval úspěšnou poradenskou činnost, zejména v mezinárodním kontextu, která je v mnoha ohledech poměrně nekonzistentní. Vlády, vládu ČR nevyjímaje, se zajímají více či méně o rady mezinárodních organizací, ať již politických nebo komerčních. Tyto rady však často nesouzní zcela s očekáváními a spíše než k řešení problémů mohou přispět ke zklamání zadavatele i veřejnosti. Neexistence dostatečného analytického rámce v oblasti vládnutí omezuje možnosti vzájemného učení se (Greer, et al. eds. 2016, str. 7). Jde tedy o výzvu jak z hlediska tvorby a realizace zdravotní politiky Evropské unie, tak i zdravotní politiky na úrovni států.

Dalším důvodem, proč hledat jasný analytický rámec v oblasti vládnutí, je stále více otázek, které se vztahují ke starším modelům a výkladovým rámcům zdravotnických systémů (Greer, et al. eds. 2016, str. 7) a k jejich využití pro analýzu a tvorbu politiky. Jedná se jak o soukromé financování, tak i systémy veřejného zdravotního pojištění a daňového financování (národní zdravotní službu). Samozřejmě, již v době vzniku historicky novější typologie sociálních států Espinga-Andersena (Esping-Andersen 1990, 1999) a předtím Titmussovy typologie (Titmuss 1958, 1968) existovaly v rámci zdravotnických systémů jednotlivých států výjimky, které zařazení zdravotnických systémů podle těchto typologií plně neodpovídaly. Novým impulzem byl rovněž vývoj sociálních států v zemích střední a východní Evropy a jejich zdravotnických systémů. Také státy západní Evropy procházejí v této oblasti vývojem, kdy předchozí premisy přestávají do jisté míry platit. Jde například o vývoj systému zdravotního pojištění v Nizozemsku (Barták, 2010; Barták, 2012; Hnilicová & Dobiášová, 2013), nebo o pokusy přinést tržní a konkurenční přístupy do Národní zdravotní služby ve Velké Británii. Je tedy jasné, že za této situace je smysluplné snažit se najít rámec, který by tento vývoj reflektoval. Díky vývoji nových technologií, ale také přístupů k tvorbě veřejně zdravotních intervencí (například integrovaná péče, self-management chronických onemocnění) a naplňování rámce „zdraví ve všech politikách“, přestal mít zdravotnický systém pevné hranice. Když není jasné, kde jsou „hranice zdraví“, nebo jaká je dělba práce v rámci zdravotnického systému, je obtížné doporučovat, jak postupovat, nebo kdo je odpovědný.

Třetím důvodem, proč hledat analytický rámec pro vládnutí v rámci zdravotnického systému jsou změny politického systému, zejména co se týče rozdělení pravomocí mezi různé úrovně vlády a faktického místa tvorby a realizace politiky (Greer, et al. 2016, str. 8). Decentralizace zdravotnických systémů probíhá v Evropě minimálně od 60. let minulého století, ačkoliv v jednotlivých státech je tento vývoj odlišný jak v oblasti času, tak v oblasti obsahu. Tento proces proběhl také v České republice a přinesl jak řadu příležitostí (rozvoj tvorby zdravotní politiky na úrovní krajů, možnost výkonu zřizovatelské funkce), tak i mnoho problémů (restrukturalizace bývalých okresních nemocnic, odlišné chápání reformních kroků – například zavedení regulačních poplatků v rámci § 16a zákona o veřejném zdravotní pojištění na úrovni MZ ČR a většiny krajů). Decentralizace zdravotnických systémů často probíhala současně s procesem integrace (zejména Evropské unie). V roce 1995 byl význam evropské zdravotní politiky zřetelně menší, než je tomu dnes (Greer, et al. eds. 2016, str. 8), což lze opět dobře doložit na vztahu zdravotní politiky EU a české zdravotní politiky (Barták a kol. 2016). Například triumvirát Evropské komise, Mezinárodního měnového fondu a Evropské centrální banky specifikoval opatření pro státy tzv. eurozóny v oblasti elektronické preskripce léčiv, což přineslo také určité zklamání z využívání podmínečného půjčování finančních prostředků jako politického nástroje (Greer, et al. eds. 2016, str. 9). Ještě nad úrovní EU existuje komplexní a málo analyticky pochopená síť institucí, jakými jsou globální obchodní a právní instituce, např. Světová obchodní organizace, bilaterální investiční dohody, regionální dohody volného obchodu, nebo systém řešení sporů mezi státy a investory, které vytvářejí a omezují možnosti zdravotní politiky, do hry vstupují také další aktéři, kteří stojí mimo klasické formy vládnutí, například soukromé nadace (podle Greer, et al. eds. 2016, str. 9).

V pořadí čtvrtým důvodem k novému přístupu k otázce vládnutí ve zdravotní politice je složitost a propojenost tvorby zdravotní politiky v komplexním prostředí. Jak již bylo vymezeno výše, je složité najít hranice mezi modely, přístupy jednotlivých států, jednotlivými úrovněmi vlády a nelze si nepovšimnout, že komplexnost vládnutí ve zdravotnictví neustále narůstá. V rámci EU je výrazným tématem evropský rozměr národní zdravotní politiky, její implementace, a to včetně interpretace jednotlivých direktiv. Roste také potřeba koordinace jednotlivých procesů v rámci systému, stejně jako charakter poptávky po zdravotnických službách, kdy instituce, které vznikly v polovině dvacátého století, mají poskytovat služby pacientům se zdravotními potřebami století jednadvacátého, roste význam řízení rozhraní mezi jednotlivými segmenty zdravotnických služeb, ale také mezi zdravotními a sociálními službami (Greer, et al. eds. 2016, str. 10).

Přístup k systémovému vládnutí ve zdravotnictví vychází zejména ze dvou myšlenkových tradic. První, která je spjatá s ekonomií – New public management – zdůrazňuje roli kontraktů, konkurenceschopnosti, motivace nebo princip principal – agent. Druhý, které vychází ze sociologie a teorie veřejné správy, klade důraz na sílu a efektivitu politických sítí a síťového vládnutí (Greer, et al. eds. 2016, str. 15).

Rámec TAPIC

V rámci analytického rámce je charakterizováno vládnutí pomocí pěti hlavních atributů, pro které byl vytvořen anglický akronym TAPIC (Transparency, Accountability, Participation of affected interests, Integrity, Policy capacity). V češtině transparentnost, odpovědnost, participace dotčených zájmů, integrita a politická kapacita. Žádný z těchto atributů zdravotnického systému není pro optimální fungování zdravotnictví přínosný pouze ze své podstaty, stejně jako jakýkoliv přístup může být jeho přehnané nebo nesprávné využívání pro zdravotnictví problematické (Greer, et al. eds. 2016, str. 16). Jednotlivé atributy mohou být sledovány jak na úrovni systému, tak na úrovni jednotlivých institucí (zařízení).

Transparentnost

Prvním sledovaným atributem je transparentnost. V rámci autory (Greer, et al. eds. 2016, str. 32) diskutovaného rámce je transparentnost chápána jako informování veřejnosti a dalších aktérů jak o nadcházejících rozhodnutích, tak o rozhodnutích, která již byla učiněna, stejně jako o procesech a důvodech, na jejichž základě byla rozhodnutí tvořena. Tento přístup má v rámci „západního myšlení“ silnou tradici, včetně zakotvení pokusů o (ne)transparentnost, například v rámci teorie byrokracie Maxe Webera (např. Weber 2009). Transparentnost je často spojována s odpovědností, ačkoliv si lze představit transparentnost bez odpovědnosti (viz dále), jednoduše proto, že se organizace rozhodne informovat. Stejně tak se lze setkat s odpovědností bez transparentnosti, a to například v rámci důvěrných komerčních transakcí (ibid). Transparentnost zahrnuje (Greer, et al. eds. 2016, str. 32) mechanismy, jejichž přehled je představen v následující tabulce.

Ve své nejzákladnější podobě znamená transparentnost minimální diseminaci, například pomocí webových stánek a výročních zpráv. V této souvislosti se lze setkat například s publikováním „uživatelsky přátelských dat“ v grafické formě, která jsou však výrazně méně vypovídající než hrubá (původní) data, s odůvodněním nutnosti větší dostupnosti pro veřejnost. Veřejné vnímání transparentnosti není vždy v souladu se skutečnou transparentností, transparentnost v rámci zdravotnických služeb často znamená, že data a rozhodnutí jsou dostupná expertům, stejně jako fakt, že data jsou dostupná jako jednoduchá vysvětlení pro veřejnost (Greer, et al. eds. 2016, str. 32-33). V nejlepším případě transparentnost produkuje informace, které jsou dostupné, užitečné a přesné, a mohou tak být využívány těmi, kteří jsou na nich závislí. Výsledkem takto pojaté transparentnosti je důvěra. Jestliže občané, pacienti, investoři a další organizace a instituce vědí, jak, kdy a proč jsou rozhodnutí přijímána, mohou podle toho plánovat a přinášet své pohledy a znalosti, nebo vyzývat politické rozhodovatele k určitému způsobu jednání v dané věci (Greer, et al. 2016, str. 33). Hlavním omezením transparentnosti je, že ve společnostech, kde je občanská společnost slabá a reprezentace jednotlivých zájmů zkreslená (zaujatá), mohou některé zájmové skupiny využít svých lepších zdrojů a ovlivnit politiku výrazněji než ostatní skupiny. V těchto případech může být dokonce transparentnost překážkou dobré politiky (Best 2005, citováno podle Greer, et al. eds. 2016, str. 33). Toto je důležité zejména v politických systémech s méně rovnovážným zastoupením zájmových skupin v rámci tvorby rozhodnutí (Greer, et. al eds. 2016, str. 33).

Odpovědnost

Druhým z celkem pěti diskutovaných atributů je odpovědnost. Odpovědnost zahrnuje výklad (objasnění) a sankci. Tento koncept může být volněji definován jako vztah mezi aktérem (institucí) a fórem (jakým je zákonodárný sbor), ve kterém musejí aktéři informovat druhé o rozhodnutích, musejí vysvětlovat rozhodnutí, mohou být zmocňováni a sankciováni (Greer, et al. eds. 2016, str. 33). Mechanismy zajištění odpovědnosti jsou různorodé a lze je shrnout do následující tabulky.

Ne všechny tyto nástroje a mechanismy pracují stejně za různých okolností a je zřejmé, že jeden nástroj může pracovat zcela odlišně než další. Může být například jednodušší vytvořit novou právní úpravu (napsat a schválit zákon), než napsat a prosadit komplexní projekt partnerství veřejného a soukromého sektoru (PPP) (Greer, et al. eds. 2016, str. 34). Stejně jako předchozí atribut, tj. transparentnost, má také tento koncept určitá omezení. První vyplývá z hledání odpovědi na otázku: odpovědný komu? Například samosprávné nebo kvazi samosprávné instituce nejsou nutně odpovědné výkonné moci. Soudy, které rozhodují o otázkách souvisejících se zdravotnictvím, nejsou odpovědné vládě, tak jak to může být u regulačních úřadů (Greer, et al. eds. 2016, str. 34). Druhým problémem může být případný nesoulad s principem efektivity. Většina organizací v rámci zdravotnictví je součástí celé sítě odpovědností namísto jasně vymezené odpovědnosti k jedné instituci nebo autoritě. Dalším, v pořadí třetím problémem je, že delegace regulace může být využita jinak, než bylo zamýšleno, etické kodexy mohou být ignorovány, kontrakty mohou být nekonečně projednávány a měněny. Čtvrtým problém je, že odpovědnost je často vzývána jako ospravedlnění pro politiky a teorie, které jsou velmi hostilní k veřejnému sektoru a ospravedlňují pouze malou kontrolu nad byrokratickými aparáty. Tresty a postihy mohou poškodit jednotlivé instituce, stejně jako mohou být nepotřebné (Greer, et al. eds. 2016, str. 35).

Participace

Třetím atributem, který je v rámci modelu uvažován, je participace. Participace znamená, že jednotlivé zúčastněné strany (zájmy) mají přístup k tvorbě politických rozhodnutí, moci a získávají důležitou úlohu v práci institucí. Potřeba participace nevyplývá pouze z teorie demokracie, participace je základní cností demokracie. Potřeba participace je často reakcí na problémy, které vycházejí z rozhodnutí a jejich výkonu, které jsou prováděny bez participace dotčených populačních skupin, nebo populace jako celku (Greer, et al.eds. 2016, str. 35). Mezi základní možnosti participace patří mechanismy, které jsou popsány v následující tabulce.

Efektivně strukturovaná participace zlepšuje politiku ve třech oblastech. Jedná se o zlepšení legitimnosti dané politiky, může výrazně snížit sabotování implementační fáze politiky a zrychlit pomalé vykonávání politiky, pokud jsou přizváni také ti, kteří mají danou politiku v praxi realizovat. Dále může participace produkovat informace, díky čemuž se mohou stát záměry politiky zřetelnější, a může zahrnovat všechny důležité perspektivy všech zúčastněných aktérů. Třetím argumentem pro participaci je zvýšení efektivity politiky, zejména co se týká získávání informací, kdy například konzultace dotčených stran mohou přinést velmi zajímavé informace, které jsou bez jejich zapojení nedostupné (například praktické potíže, které mohou díky navrhované politice vzniknout). Dokonce i velmi autoritativní režimy pracují s participací, když využívají její zjevné výhody.

Stejně jako další výše uvedené nástroje a mechanismy má i participace své nevýhody, například vysoké náklady. Také se hodí pro některá rozhodnutí více a pro některá méně. Dalšími problémy mohou být často nejasná ospravedlnění a nejasná očekávání výsledků participace. Jednoduše vytvořené mechanismy participace mohou vytvořit problém bez zjevných příčin, mnoho velmi dobrých rozhodnutí se tak i díky tomu odehrává v soukromí daného politického rozhodovatele. Někdy je třeba diskusi omezit a některé aktéry explicitně vyloučit (Greer, et al.eds. 2016, str. 36). V neposlední řadě je třeba zdůraznit, že participace často vytváří konflikt mezi jednotlivými zájmovými skupinami (Greer, et al. eds. 2016, str. 37).

Integrita

Čtvrtým uvažovaným atributem je integrita. Integrita má mnoho synonym: předvídatelnost, antikorupční etika, vláda práva, jasná rozdělení definovaných rolí a odpovědnosti, formální pravidla, stabilita. To znamená, že procesy reprezentace, rozhodovací procesy a vymožitelnost by měly být jednoznačně specifikovány. Všichni by měli být schopni pochopit a předpovídat procesy, které instituce, která má rozhodnutí přijmout, podnikne. Toto jsou mimo jiné zásady správně fungující a dlouhodobé organizace ve weberovském slova smyslu (Greer, et al. eds. 2016, str. 38). Mechanismy integrity shrnuje následující tabulka.

Integrita je v podstatě dobrý management. Je nutná jak pro budování státu, tak stabilitu demokracie. Jen integrita sama o sobě může znamenat mechanické vyplňování formulářů, stejně jako může znamenat byrokracii. A ještě hůře, byrokracie může nést problematické politické preference. Některé způsoby zajištění integrity nejsou zcela šťastné, jak ukazují příklady některých států, které zavádějí to, co jiné státy pomocí reformního snažení opouštějí (Greer, et al. eds. 2016, str. 38). Vhodné je využít méně omezujících forem zajištění integrity, jakými jsou například vymezení jasného poslání organizace a/nebo porozumění rolí jednotlivých pracovníků. Vhodná jsou také jednoznačná organizační schémata organizací. Nejasná organizační schémata jsou často problematická (Greer, et al. eds. 2016, str. 39). Stejně jako u předchozích atributů existují jak problematické momenty, tak i potřeba usilovat o vysokou úroveň integrity institucí, která přijímají rozhodnutí, která se dotýkají lidského zdraví.

Politická kapacita

Poslední komponentou navrhovaného analytické rámce je politická kapacita. Politická kapacita ve smyslu představovaného konceptu znamená schopnost vytvářet politiku, která je navázána na zdroje s cílem dosahovat cílů. Jedná se o přetváření politických idejí a politické vůle do koherentní politiky. Politická kapacita není obvykle zdrojem politických idejí. Pokud je politická kapacita dostatečná, umožňuje vládám formulovat inovativní a efektivní politiky v oblasti zdraví, pokud je nedostatečná, může být příčinou řady politických selhání (Greer, et al. eds. 2016, str. 39). Mechanismy pro zlepšení politické kapacity jsou shrnuty v následující tabulce.

Politická kapacita nezáleží pouze na přijímání vhodných pracovníků. Vyžaduje rovněž zkušenosti a integraci do širší organizace a způsobu vládnutí. Politická kapacita není rovněž založena pouze na datech, vzhledem k tomu, že data se automaticky nerovnají znalosti. Politická kapacita je specifickým technickým zdrojem, který je k dispozici tvůrcům politiky – v podstatě malý počet vzdělaných pracovníků, kteří mají ve většině případů akademickou zkušenost i zkušenost z veřejné správy. Politická kapacita je pouze vzácně špatná. Její náklady jsou zpravidla obětované příležitosti (nebo vznikají díky těm, kteří těží z nekompetentnosti tvůrců rozhodnutí). Rizikem je, že tato úzká skupina pracovníků může přijít o svou práci v rámci úsporných opatření, případně se vzdálí od reálného politického rozhodování. V mnoha systémech nejsou ministerstva zdravotnictví silná ani v rámci systému, ani v rámci vlády a v některých případech podceňují roli politické kapacity (Greer, et al. eds. 2016, str. 40). Jako u všech výše zmíněných atributů dobrého vládnutí je v rámci představovaného konceptu možné pohlížet na pozitivní i negativní stránky politické kapacity. Její výhody jsou zřejmé, stejně tak jako její nevýhody v rámci kapacity vládnutí.

Příliš málo, příliš hodně, nebo špatným způsobem?

Odpovědnost, transparentnost, participace, integrita a kapacita jsou slova s velmi pozitivními konotacemi, nicméně často narážejí na další důležité faktory, jakými jsou rychlost, hospodárnost, účinnost, kreativita nebo flexibilita v rámci systému zdravotnictví (Greer, et al. eds. 2016, str. 40). Mnoho teorií vládnutí se zabývá omezováním a regulací moci, které mohou být v konfliktu při svém efektivním využívání. Většina z nich si osvojuje organizaci nebo systém a následně se zaměřuje na jeho udržování a omezení (Greer, et al. eds. 2016, str. 40). Greer, et al. shrnují, že podle dostupné evidence jsou všechny komponenty modelu TAPIC schopny zlepšovat hospodárnost, kreativitu, účinnost a flexibilitu zdravotnického systému. V praxi však také mohou mít velmi vysoké náklady (Greer, et al. eds. 2016, str. 40). V rámci konečného kroku diagnostiky nebo prospektivní analýzy systému správy a řízení ve zdravotnictví je podle Greera, et al. třeba uvažovat o tom, zda vzniká problém tím, že nástroje tvořící rámec TAPIC, jsou využívány příliš málo, příliš hodně nebo špatným způsobem. Pokud jsou některé nástroje využívány příliš málo, je to na škodu, stejně tak může být nevhodné jejich nadměrné užívání. Oboje jak ve vztahu k finančním prostředkům, tak i obecněji k celému procesu tvorby politiky. Totéž platí o jejich špatném využití.

Problémy v rámci správy a řízení (vládnutí) nejsou v rámci zdravotní politiky jedinými otázkami, kterým je třeba věnovat pozornost. Schopnost rozumět slabým místům procesu vládnutí je dovednost je odhalovat, umožňující vytvářet a implementovat správné politiky (Greer, et al. eds. 2016, str. 42). Je třeba také vzít v úvahu, že žádné vládnutí není neutrální, vždy existují strukturální vítězové a poražení, vládnutí nebude nikdy nahrazovat politiku nebo trh, ale může být předlohou (modelovat) rozhodnutí a politiky tak, aby podporovalo zdraví (Greer, et al. 2016, str. 44).

Diskuse

Navrhovaný rámec zajímavým způsobem rozšiřuje možnosti, jakým způsobem analyzovat zdravotnické systémy s cílem posilovat jejich kapacitu, a obecně přispívá ke zvýšení kapacity vládnutí. Je možné jej využít například v rámci procesu Regulatory Impact Assessment (RIA), tedy hodnocení dopadů regulace. Může být využit jak na úrovni zdravotnického systému, tak na úrovni jednotlivých institucí a organizací. Jiné analytické přístupy, které se zabývají hodnocením zdravotnických systémů, jejich výkonností nebo výsledky, mnohé atributy navrhovaného modelu obsahují, a to ať již jde o v tomto kontextu předchozí přístupy European Observatory on Health Systems and Policies, nebo o hodnocení zdravotnických systémů v podobě, jakou využívá OECD. Je také kompatibilní s přístupy health service research nebo health policy and systems research (Barták, 2016). Navrhovaný rámec pocházející z produkce European Observatory on Heath Systems and Policies vychází z rostoucí pozornosti, která je věnována způsobu vládnutí v rámci zdravotnických systémů v evropském regionu WHO, i ze značné analytické pozornosti, zaměřené na zdravotní politiku EU. Zatímco v zahraniční existují četné studie, zabývající se jednotlivými komponenty představeného konceptu, studie, které provedou diagnostiku a hodnocení vládnutí přímo pomocí tohoto rámce, lze očekávat v následujících letech. Diskutovaný rámec je jistě využitelný i pro diagnostiku a analýzu českého zdravotnictví a způsobů a kvality jeho řízení a správy. Využití rámce TAPIC může přinést zajímavý pohled na kvalitu správy a řízení českého zdravotnictví a následně také přispět k jejich vyšší efektivitě vzhledem k obecným i konkrétním cílům.

Závěr

Analytický rámec TAPIC navržený v aktuální publikaci European Observatory on Health Systems and Policies (trojice editorů Greer, Wismar a Figueras) navrhuje diagnostikovat a zvyšovat kapacitu vládnutí v rámci zdravotnických systémů pomocí sledování a zvyšování jejich transparentnosti, odpovědnosti, participace, integrity a kapacity. Tento přístup má všechny předpoklady doplnit existující analytické rámce ať již samotného European Observatory, tak i dalších specializovaných agentur, stejně jako akademického a poradenského výzkumu zdravotnických systémů. Také v rámci analýzy a zvyšování kapacity vládnutí v rámci českého zdravotnictví je tento přístup dobře využitelný a může doplnit doposud využívané přístupy.

PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.
Katedra sociální práce FSE UJEP, Ústí nad Labem
e-mail: Miroslav.bartak(at)ujep.cz

Literatura

1. Barták M. Ekonomika zdraví. Ekonomické, sociální a právní aspekty péče o zdraví. Wolters Kluwer 2010.
2. Barták M. Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů. Wolters Kluwer, Česká republika 2012.
3. Barták M, Rogalewicz V, Jílková J, Jeřábková S. Přeshraniční zdravotní péče v EU a České republice. Časopis lékařů českých 2016;155(5):247.
4. Barták M. Health policy and systems research – možný přístup k analýze systému péče o zdraví. Ekonomie ve zdravotnictví & hodnocení zdravotnických technologií 2016;2 (2):10-21.
5. Fox DM. The convergence of science and governance: research, health policy, and American states. University of California Press 2010.
6. Greer S, Wismar M & Figueras J. (Eds.). Strengthening Health System Governance: Better Policies, Stronger Performance. Dostupné z http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0004/307939/Strengthening-health-system-governance-better-policies-stronger-performance.pdf?ua=1 2016 [citováno 31. 10. 2016].
7. Klírová J. Corporate Governance-správa a řízení obchodních společností. Management Press 2001.
8. Potůček M. Strategic governance and the Czech Republic. Univerzita Karlova v Praze 2009
9. Stehnová E, Fuchsová E, Barták M, Valinová E. Společenská odpovědnost: od teoretických konceptů k firemní implementaci. Praha: Wolters Kluwer 2014.
10. Weber M. The theory of social and economic organization. Simon & Schuster 2009.