Původní sdělení 

Vstup nových technologií do onkologie

Souhrn

Česká republika patří k jedné ze zemí s nejvyšším břemenem rakoviny. Úmrtí na rakovinu představuje 25,8 % všech úmrtí. Nejvyšší relativní podíl úmrtí na rakovinu ve vztahu k ostatním častým příčinám mortality byl pozorován v Plzeňském kraji.
Komplexní onkologické centrum Fakultní nemocnice v Plzni je vybaveno vysoce kvalitními a funkčními přístroji pro diagnostiku a léčbu rakoviny, náklady na provoz rychle narůstají, zatímco rozpočet zůstává po mnoho let na stejné úrovni.
Vzhledem ke zvyšujícím se nákladům na zdravotní služby zůstává zatím nejisté, jakým způsobem se bude společnost snažit zachovat dostupnou péči o nemocné s rakovinou. Jistě vznikne požadavek na dodatečné fi nancování.

Klíčová slova

léčba nádorů, incidence, náklady

Summary

The Czech Republic is one of the countries with the highest cancer burden. Cancer  death rate is 25.8% of all deaths . The highest relative proportion of cancer mortality in relation to other competing causes of death was observed in Pilsen region .

Regional Comprehensive Cancer Centre of the University Hospital in Pilsen ,  is  well equipped with high-quality and functional facilities for cancer diagnostics and treatment, with rapidly  rising costs. By contrastits budget is stable for many years.

As the cost of health services increases, it remains  uncertain,  how  the willing society will manage to  maintain an equitable   cancer       care.  Therefore additional funding  will be required .

Key words:

cancer care, incidence, costs

Úvod

Každoroční očekávání úhradové vyhlášky na rok příští proběhlo poměrně v poklidu. Po jejím zveřejnění se ti snaživější z nás zabořili do složitých vzorců, ti, kteří jim jako já neporozuměli, počkali na komentář moudřejších, říkající, že úhrada onkologické péče bude rámcově jako v roce letošním, tedy nic nového.

Finanční toky v onkologii

Onkologie byla jako jeden z prvních oborů schopna přesně definovat svoji potřebu na finanční pokrytí inovace cílenými léky. V době bezbřehé dostupnosti ‒ tedy platby za pacientem, si vybudovala slibný rozpočet, ovšem přínos inovací se zastavil. V adjuvantním podání se očekával větší přínos cílené léčby – zvýšení počtu vyléčených, leč tato představa se nepotvrdila, bloudící buňka krevním řečištěm se chová jinak než solidní nádorová metastatická tkáň. Výjimkou je trastuzumab u karcinomu prsu, který v adjuvantním podání zachraňuje ženám život, což je vidět i na grafech z dílny IBA, viz graf č. 1. Tato skutečnost zachránila zdravotnické rozpočty nejenom v České republice. Inovace tedy v onkologii solidních nádorů přispívají zejména k prodloužení přežití nemocných, které se však začíná blížit vyléčení – příkladem jsou dlouhotrvající remise po ukončení léčby u maligního melanomu. Obecně však jsme svědky rozevírajících se nůžek mezi počtem nádorů a úmrtností na ně, ta povětšinou klesá. Příkladem může být kolorektální karcinom (graf č.1)

Graf č. 1: Incidence a mortalita u kolorektálního karcinomu, zdroj: IBA

graf

Udržení finančních toků odpovídající minulým obdobím by byl celkem uspokojivý stav, kdyby kromě nádorů plic u mužů, nádorů děložního hrdla a vaječníků incidence nádorů nestoupala, či nebyla alespoň stabilní a neposouvala se stále do nižších věkových kategorií.

Jak se tedy vyrovnáváme se stálou potřebou nárůstu dostupnosti, kvality a množství onkologických služeb za stabilního příjmu? Podívejme se, jak se nám to daří na onkologické klinice Komplexního onkologického centra ve Fakultní nemocnici v Plzni.

Pro srovnání jsme vybrali prvá pololetí let 2013, 2014 a 2015. Budeme-li sledovat období let 2013 až 2015, pak se naše produkce výkonů navýšila o 6 % mezi lety 2013 a 2014, mezi lety 2014 a 2015 o 7,0 %. Největším tahounem je navýšení počtu hospitalizací v posledním roce o 14 % při navýšeném počtu lůžek.

Onkologický nemocný je léčen kromě radioterapie hlavně medikamenty, z pohledu ekonomického jsou nejdůležitější léky centrové, které znamenají nejvyšší nákladovou položku. Jak se zvedají výdaje na centrovou medikaci na naší klinice?

Pouze u nádorů kolorekta jsme mezi lety 2014 a 2015 zaznamenali nárůst nákladů o 19 %, mezi lety 2013 a 2014 o 9 %, mezi lety 2015 a 2013 o 29 %. Tedy téměř o třetinu. Během oněch dvou let výkony celé kliniky stouply v prvém období o 8 % a ve druhém o 7 %. Pokud bychom tento nárůst rozdělili podle jednotlivých úseků, tedy ambulancí, radioterapie a lůžkové péče:

  • V ambulantním sektoru se navýšily mezi léty 2013 a 2015 o 28 %.
  • Na ozařovačích za stejné období o 7,5 %.
  • V lůžkové péči za stejné období o 17 %.

To ukazuje, že kapacitně jsme v ozařovačích na hraně, neboť kromě pražských pracovišť se po celé republice vyčerpal technologický čas na ozařovnách a čekací doby neklesají, stále čeká na zahájení léčby přes 100 nemocných, tedy naše jednoměsíční kapacita.

Pracujeme více, s vyšším počtem nemocných, to bude asi dobře, ale se stejným rozpočtem, což asi již dobře není.

V roce 2016 do České republiky vstoupí nové molekuly imunoterapeutické léčby anti-PD-1 monoklonální protilátky, které budou indikované k léčbě generalizovaného maligního melanomu a nemalobuněčného skvamózního plicního karcinomu. Pro představu ‒ cena nivolumabu za 6 ampulí a 100 mg se na volném trhu v USA pohybuje těsně pod 14 600 USD. Doporučená dávka je 3 mg/kg každé 2 týdny, dokud trvá klinický přínos a nemocný léčbu toleruje. 24,33 USD za miligram, 80kilový muž 480 mg na měsíc, tedy měsíční léčba za 11 678 USD. A to je pouze příklad, další molekuly a indikace se blíží.

Onkologie v sobě nemá žádný léčebný postup, který by mohla jako obsolentní opustit a využít ušetřených prostředků pro úhradu nových technologií. A i kdyby byl, ceny cytostatik jsou o dva logaritmy níže než léků centrových, jedná se o stokoruny, které rozpočet nespasí. Pokud za zbytné technologie budeme považovat někde v privátním zařízení i dva přístroje robotické chirurgie, pak úsporu najdeme v tom, že nebudeme kupovat nové, staré jistě dožijí.

Nemocným je garantována časová a geografická dostupnost zdravotní péče (i když spíše formálně), pacient má být informován nejenom o dostupných léčebných metodách svého onemocnění v Čechách, ale i v zahraničí. Způsob prezentace tohoto opatření podporuje obecné domnění, že zdravotnictví je zadarmo.

Závěr

Jsme na počátku nové éry, éry imunoterapie solidních nádorů, ve stavu značné euforie. Reálný život je téměř vždy jiný, než jsme si vysnili. Ve studiích je velká řada molekul, zlomek z nich se dostane na trh, po ostatních zbudou rozpačitá data a vysoké náklady (dluhy), které by mohly na dlouho zbrzdit celý klinický vývoj v onkologii. V našich podmínkách nesmíme zapomenout ani na vliv úhradové vyhlášky, jejíž dopad na onkologii v roce 2016 můžeme definovat příslovím, zamlčeným v prvním odstavci: „Nula od nuly pojde“.

Nové léky a obecně nové léčebné postupy nepůjdou co nevidět hradit ze stále identického finančního koláče. Řešením této situace je omezení vstupu nových technologií, nebo zpomalení jejich přístupu na český trh, nebo navýšení pojištění, či spoluúčast nemocných. Myslím, že i v tomto pořadí se pohybuje pravděpodobnost jejich aplikace v praxi.

České řešení přístupu nových technologií do onkologie a medicíny obecně mi trochu připomíná německé řešení uprchlické krize – k 12. 12. 2015.

prof. MUDr. Jindřich Fínek. Ph.D., MHA

Ing. Tereza Cubrová, MHA

Bc. Krasimir Vasilev, MBA
Fakultní nemocnice v Plzni
e-mail. finek(at)fnplzen.cz

Vložit komentář k článku