Původní sdělení

Farmakoekonomika jako kargokultická věda?

Souhrn

Setkáváme se s ní na každém kroku. Analýza užitečnosti nákladů. QALY, nákladová efektivita. Řeč je o farmakoekonomice. Je prostě “in”.

S využitím některých praktických nástrojů, které využívá, jako je např. QALY, je však spojeno více otázek než odpovědí. Přístup jednotlivých evropských zemí se často liší. Co je nákladově efektivní v jedné zemi, nemusí být nákladově efektivní v jiné, přičemž kritéria nákladové efektivity jsou výrazně ovlivňována použitou perspektivou a typem nákladů, jež bývá důležitějším hybatelem nákladové efektivity, než je užitek z posuzované zdravotní intervence.

Parametr roku života v plné kvalitě (quality-adjusted life-year – QALY) je často využíván v analýzách nákladové efektivity pro vyjádření míry užitku a ve vztahu k nákladům, za které ho lze pomocí posuzované intervence pořídit, k rozhodování o tom, zda bude, či nebude, hrazena tato intervence z prostředků zdravotního pojištění. Užití parametru QALY je spojeno s mnoha kontroverzemi a rozproudilo diskusi o tom, zda je jeho použití správné. Některé významné země, jako jsou Spojené státy a Německo, ofi ciálně zakázaly použití tohoto indikátoru při posuzování zdravotní péče pro účely úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Na druhou stranu, země jako Velká Británie, Austrálie a Kanada preferují v rámci hodnocení inovativních zdravotnických intervencí analýzy užitečnosti nákladů s QALY. Bohužel, Česká republika se vydala stejnou cestou, ačkoliv existuje mnoho argumentů, které podporují tvrzení, že tento indikátor by neměl být pro své kontroverzní vlastnosti využíván. Jednou z posledních podobných iniciativ je Evropskou komisí podporované sdružení vědců – the ECHOUTCOME, které po podrobném zkoumání vydalo doporučení, v němž parametr QALY označilo jako nevědecký a doporučilo opustit tento indikátor jako výstup v rámci hodnocení zdravotnických technologií a jako parametr, na základě kterého by se měla provádět případná posuzování nákladové efektivity zdravotnických intervencí.

Hodnocení zdravotnických technologií pro účely úhrady z veřejného zdravotního pojištění v ČR by mělo mít komplexnější charakter a mělo by zahrnovat nejen ekonomické, ale také sociální, právní a politické dopady.

Klíčová slova

rozpory QALY, posouzení zdravotnických technologií (HTA), zdravotní péče, zdravotnická ekonomie, zdravotní politika

Summary

We see it everywhere. Cost utility analysis, QALY, cost effectiveness. The talk is about Pharmacoeconomy. It is „in“. More questions than answers is connected with practical usage of some pharmacoeconomics tools, like QALY. The criteria for cost-effectiveness depend on perspective and type of cost  which countries are willing to use in the analysis. European countries differ in the approach, what is cost-effective in one country may not be cost-effective, in another the driver is not health intervention but type of costs used in the analysis. Quality-adjusted life-years (QALYs) are used in cost-effectiveness analyses to aid coverage and reimbursement decisions worldwide. QALY use has stirred controversy about how accurately this indicator reflect preferences for health care and whether their use is fair, leading few countries such as the United States of America (USA) and Germany to officially reject the use of such indicator for health decision making. On the other hand, countries like UK, Australia and Canada are still using cost utility analysis, using QALY to assess how an innovative product could be reimbursed. Unfortunately, the Czech Republic is also using this approach. But there are many arguments that rather support the view that the QALY indicator should not be controversial for its properties used.  Last, the ECHOUTCOME initiative supported by European commission, proposes 5 recommendations for conducting robust cost-effectiveness to support health decision making. One of them is that QALY assessment for health decision making should be abandoned.

Cost-effectiveness assessment accompanying the request for reimbursement from public health insurance in the Czech Republic should have a more complex character, should include not only economic but also social, legal and political implications.

Keywords

QALY controversis- Pharmacoeconomy-Health Technology Assesment- HTA- Healthcare- Health Economics- Health Policy

Úvod

Slyšíme o tom všude okolo nás. Neustále se někdo ohání termíny jako nákladová efektivita, klinický přínos, utilita apod. Snaha změřit a ocenit výsledek léčby a srovnat přínos jedné zdravotní intervence s jinými je až fanatická. Není divu, vždyť obchod, který se okolo farmakoekonomiky rozrostl, je velice zajímavý a skýtá možnosti slušné obživy, a z tohoto důvodu je tlak na její používání silně finančně podporován. Navíc jakýkoliv „nástroj”, který pomáhá regulátorům v rozhodování o tom, co by měli a co by naopak neměli hradit ze systému veřejného zdravotního pojištění, se jeví jako užitečný, obzvláště je-li tento nástroj tak ohebný. Farmakokonomika je zkrátka „in”.

Snaha změřit a porovnat jednotlivé zdravotnické intervence je od počátku, kdy se tvořila metodika, podrobována kritice, na kterou by nebylo dobré zapomínat. Slabá místa a kontroverze, které s sebou farmakoekonomika jako věda přináší, musíme mít stále na mysli, zejména pokud vystupujeme v roli hodnotitele nebo regulátora, tedy jako konzument tohoto typu analýz. Jakákoliv zaslepená adorace farmakoekonomických analýz a jejich výsledků jen neodvratně vede k primitivnímu zjednodušování, zneužívání a v konečném důsledku k degeneraci a zániku farmakoenomiky jako vědy. Je potřeba si uvědomit, že výsledek farmakoekonomického hodnocení je do značné míry determinován strategií, jakou zpracovatel analýzy zvolí.

Není náklad jako náklad

Jedním z nejvýznamnějších faktorů, který ovlivňuje celkové hodnocení zdravotnických intervencí, je zvolená perspektiva a typ nákladů, který bude používán. Ani v Evropě neexistuje v rámci farmakoekonomických doporučení v jednotlivých zemích jednotný přístup.^(1,2). Nejkomplexnější přístup z hlediska perspektivy, z jaké jsou ekonomická hodnocení zdravotnických intervencí prováděna, je používán ve Francii, Německu a severských státech, které často zahrnují i společenskou perspektivu a veškeré spotřebované náklady. Přehled uvádíme v tabulce č.1.

Je zjevné, že v zemích, kde berou při hodnocení v potaz i celospolečenské náklady, nejen omezený pohled plátce zdravotního pojištění, lze očekávat rozdílné výsledky z hlediska nákladové efektivity hodnocení zdravotnických technologií. Abychom demonstrovali tento rozpor, vezmeme si jako příklad zdravotnickou intervenci, která při farmakoekonomickém hodnocení z perspektivy plátce zdravotního pojištění poskytuje jeden rok života navíc (LYG) za nárůst nákladů ve srovnání s komparátorem (ICER) o 3 miliony Kč. Taková intervence (léčivý přípravek, zdravotnický prostředek apod.) by měla velké problémy se získáním úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Pokud však do hodnocení zahrneme fakt, že použití této zdravotnické intervence prodlužuje lidský život v průměru o 20 let a za toto období z hlediska celospolečenských nákladů vyprodukuje hodnocenou intervencí zaléčený jedinec na hrubém domácím produktu cca 0,41 milionu Kč ročně (HDP na obyvatele ČR v roce 2014),⁽³⁾ výsledek hodnocení může vypadat zcela jinak. Další posun lze očekávat, pokud započítáme u mladších jedinců (např. léčba cystické fibrózy dětí a mladistvých ivacaftorem) budoucí příspěvek jejich potomků k hrubému domácímu produktu.

Žádná ze zemí uvedených v přehledu pak neuvádí v rámci farmakoekonomických doporučení možnost využívat náklady z pohledu poskytovatele zdravotní péče, a nebere tak do úvahy fakt, že reálné náklady ve zdravotnických zařízeních se mohou výrazně lišit od výše nákladů uhrazených plátci. Taková možnost se objevuje jen ve farmakoekonomické směrnici (Guidelines) ve Švýcarsku.⁽¹⁾ V České republice bývá tento rozdíl díky často kritizovanému systému tvorby úhrad zdravotních výkonů často zásadní.^(4,28-29) Jeden z příkladů ilustrujeme v tabulce č. 2.

Kontroverze spojené s používáním QALY

V rámci farmakoekonomického hodnocení v České republice je preferovaným parametrem pro hodnocení přínosu hodnocené zdravotní intervence parametr rok života v plné kvalitě (quality-adjusted life year – QALY).⁽²⁾ QALY je parametr, který se počítá jako součin parametru účinnosti v daném stavu (např. přežití bez progrese onemocnění), násobený hodnotou utility v tomto období zjištěnou pomocí metody pro hodnocení kvality života. Tento parametr tak v sobě spojuje účinnost terapie a kvalitu života.⁽⁵⁾

I tento parametr, v poslední době velice rozšířený v rámci farmakoekonomických hodnoceních typu „cost-utility studies”, s sebou přináší příliš mnoho otázek a kontroverzí.

Pokud jde o měření kvality života, jedná se o subjektivní posouzení vlastní životní situace pacientem. Díky tomuto faktu se obecně považuje údaj za méně validní, než jsou tzv. tvrdá klinická data (úbytek hmotnosti, histologický nález apod.). Udává se, že až třetina lékařů považuje data o kvalitě života získaná měřením dotazníky u pacientů za nevalidní a vedoucí k nesprávným interpretacím.⁽⁶⁾ U zvláště závažných stavů se volí strategie, kdy data o kvalitě života nejsou vyplňována pacientem, ale jeho zástupcem. Taková data bývají často zkreslená. Zástupci pacientů mají tendenci data o kvalitě života podhodnocovat.⁽⁷⁾ Měření kvality života je silně závislé na tom, jak jsou dodržovány metodické postupy a jak kvalitně je proškolen zdravotnický personál, aby správně poučil pacienty. Protože se jedná o logisticky a časově náročnou záležitost, využívá se tak prakticky jen v případě klinických studií a zkušenosti s tím spojené jsou mezi lékaři a sestrami na nízké úrovni.

Také proces, jakým jsou získávány hodnoty utilit používané pro kalkulaci QALY, není standardizován a je podrobován kritice. Hodnoty utilit, přiřazované k určitému zdravotnímu stavu v rozmezí od stavu „smrt” s hodnotou „0” po stav „perfektní zdraví” s hodnotou „1”, se získávají za využití několika technik ‒ Standard Gamble, Time Trade-Off, s použitím vizuální analogové škály, nebo použitím tzv. nepřímých metod (dotazníkem EQ-5D vyvinutým sdružením EuroQol). Hodnota utility se tak může velice výrazně měnit v závislosti na využité metodě (viz tabulka č. 3). Bylo prokázáno, že se liší nejen hodnoty utilit získané přímými metodami (Standard Gamble, Time Trade-Off) od hodnot získaných pomocí dotazníků EQ-5D, či SF-6D na stejné populaci a ve stejném čase až o hodnotu 0,31, což může výrazně ovlivnit poměr ICER/QALY,⁽¹²⁾ jsou publikovány i studie prokazující výrazné rozdíly také při srovnávání hodnot utilit získaných nepřímými metodami.^(9-16) Příklad, který si vypůjčím od Ariela Beresniaka, vedoucího projektu EchoOutcome,⁽²³⁾ dokladuje, jakým způsobem může ovlivnit výsledek kalkulace QALY skutečnost, že nejsou standardizované jednotlivé metody pro získávání hodnot utility. Ukážeme si to názorně na výpočtu hodnoty fiktivního QALY, podle kterého se mladá novomanželská dvojice rozhoduje, v kterém městě stráví líbánky, zda v Oslo nebo v Barceloně. Parametr, na základě kterého se rozhoduje, je součin času stráveného ve vysněném městě a průměrné teploty, která se v metropoli v daném období vyskytuje. Pokud víme, že v plánovaném termínu je v Oslo průměrná teplota 5 °C a v Barceloně 25 °C a novomanželé mohou strávit v Oslo dva dny a v Barceloně jen jeden, pak podle konceptu výpočtu podobného QALY srovnání vychází jasně ve prospěch cesty do Barcelony (pro OSLO: 2 × 5 = 10 QALY versus pro Barcelonu 1 × 25 = 25 QALY). Nicméně stačí jen zaměnit stupně Celsia za stupně Fahrenheita (analogicky záměna jedné metody pro zjištění hodnot utility za jinou) a výsledek dostaneme přesně opačný (2 × 41 °F = 82 QALY pro OSLO versus 1 × 77 °F = 77 QALY pro Barcelonu).

Odlišnosti v hodnocení kvaity života lze pozorovat i mezi různými populacemi (tabulka č. 4)^(17-19), nebo i v závislosti na věku. Ne vždy jsou tyto poznatky v rámci farmakoekonomických analýz brány v potaz, což může do velké míry zkreslit výsledek a ovlivnit rozhodování regulátorů.⁽²⁰⁾ Někteří autoři se rozdíly mezi populacemi v hodnocení kvality života spojené s jednotlivými stavy snaží vypořádat statistickými metodami,⁽²¹⁾ jiným řešením je lokální validace dotazníků na měření kvality života, tedy vytvoření „value setu” pro populaci v České republice. Jedná se však o poměrně logisticky a finančně náročnou cestu, a i z tohoto důvodu EuroQol udává u svého dotazníku EQ-5D-5L, že existují tzv. lokální „value sety” celosvětově pouze pro Dánsko, Německo, Francii, UK, USA, Holandsko, Japonsko, Španělsko, Thajsko, Zimbabwe, Uruquay a Kanadu.⁽²²⁾ Z tohoto důvodu dotazník EQ-5D-5L není stále považován za standard, tím je starší dotazník EQ-5D-3L. Pro dotazník EQ-5D-3L existují národní „value sety” pro velké množství zemí, což je pro jeho využití důležité, protože bez vlastních národních „value setů” nelze dotazník rozumně použít. Rozdíly mezi vnímáním jednotlivých stavů jsou až řádově v desítkách procent. Bohužel pro Českou republiku „value set” neexistuje.

Další vlastnost, která je parametru QALY vyčítána, je samotný fakt jeho výpočtu. QALY se kalkuluje jako součin dvou čísel s rozdílnými vlastnostmi (měřítky) parametrem vyjadřujícím účinnost ‒ např. prodloužení života (LY) a parametrem vyjadřujícím kvalitu života spojenou se zdravím ‒ hodnota utility (viz tabulku č. 5). Jeden rok plného zdraví tedy vyjadřuje hodnotu 1 QALY, čtyři roky života prožité na 25 % plného zdraví pak představují též hodnotu 1 QALY, taktéž dva roky prožité na poloviční kvalitě (0,5) plného zdraví. Uvedu zde dva příklady, které dokladují, že koncept QALY neumí zohlednit sociální preference.

První příklad je spíše filozofický, položme si otázku, zda je lepší např. pro matku malého dítěte umírající na rakovinu prsu, aby se svým potomkem strávila čtyři roky života s kvalitou života na 25 % plného zdraví, nebo dva roky života na 50 % plného zdraví, což je z pohledu kalkulace QALY stejný výsledek (1 QALY)? Takovou ryze individuální záležitost nemůže za žádného jedince rozhodovat sebeosvícenější úředník, je-li v pozici hodnotitele výsledků farmakoekonomické studie. Druhý příklad uvádím pro méně myšlenkově zaměřené jedince, tedy pro milovníky dobrého jídla. Podle konceptu QALY bychom měli získat stejný výsledek v případě, že budeme ohřívat klobásu po dobu 100 minut na jeden stupeň Celsia, nebo po dobu 1 minuty na 100 stupňů Celsia. QALY by v obou případech bylo stejné, tedy 100, nicméně jedna z těch klobás by patrně nebyla poživatelná.

V reakci na výše uvedené slabiny spojené s používáním QALY se v minulosti někteří autoři pokoušeli o různá doporučení, která měla za cíl celý koncept vylepšit a udržet jako životaschopný.^(24-25) Avšak spíše se zdá, že se pomalu ale jistě od této veličiny ustupuje. Zemí, které striktně vyžadují parametr QALY v rámci farmakoekonomických hodnocení, jako jsou Velká Británie, Kanada, Austrálie a některé severské státy, je menšina. Navíc i v těchto státech se v poslední době objevují tendence od tohoto konceptu pomalu upouštět a dochází k rozvolňování striktních pravidel (např. aplikace Value-Based Princing strategy, nebo stanovování různých hranic ochoty platit za ICER/QALY pro různé zdravotnické intervence, nebo různé indikace).

V souvislosti s pochybnostmi okolo konceptu využívání QALY si v roce 2010 nechala Evropská komise zpracovat analýzu, jejímž cílem bylo zhodnotit robustnost jednotlivých výstupů (QALY, DALY, HYE) používaných v rámci hodnocení zdravotnických technologií v členských státech EU. Bylo vytvořeno European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research (EchOutcome),⁽²³⁾ které po podrobném zkoumání v letech 2010 až 2013 vydalo doporučení „European Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies”.⁽²⁶⁾ Na základě rozsáhlého výzkumu a vlastních vědeckých prací označil tým EchOutcome v jednom ze svých doporučení parametr QALY jako nevědecký a doporučil opustit tento indikátor jako výstup v rámci hodnocení zdravotnických technologií a jako parametr, na základě kterého by se měla provádět případná posuzování o nákladové efektivitě zdravotnických intervencí.⁽²⁶⁾

Král je nahý, ať žije král

Je zřejmé, že koncept využívaný NICE ve Velké Británii a PBAC v Austrálii, tedy striktní trvání na hodnocení zdravotnických technologií na základě parametru ICER/QALY s pevně stanovenou hranicí ochoty platit (Willingness to Pay Treshold, WTP), se přežil. Zákonem pevně stanovená hranice ochoty platit je v současné době pouze na Slovensku. V Anglii nikdy nebyla oficiálně stanovena i když NICE určité hodnoty pro „WTP Treshold” používá. Stanovení striktní hranice ochoty platit pak oficiálně odmítly jak v Německu, tak i v USA. V ČR začal SÚKL v minulosti používat hranici „3×HDP na obyvatele”, což ale nemělo oporu v zákonu a dnes už to SÚKL takto striktně nehodnotí.

Do budoucna se dá očekávat, že k nějakým zásadním změnám bude docházet pozvolna a s určitou setrvačností. Zcela jistě není jednoduché pro úředníky mocných státních institucí (NICE, PBAC) uznat chybu, a tak změny budou probíhat spíše pozvolna a takzvaně po anglicku, nenápadně. Trochu to tak připomíná pohádku Hanse Christiana Andersena Císařovy nové šaty, neboť král je nahý, všichni to vidí, ale málokdo je ochotný to vykřičet do světa, protože mu stávající stav vyhovuje. Bylo by však chybou jakýmkoliv způsobem hledat v těchto postupech inspiraci a snažit se o kopírování něčeho, od čeho je ve světě všeobecně ustupováno, zde u nás v České republice.

Farmakoekonomika jako nový interdisciplinární vědní obor, který se zabývá ekonomickými aspekty poskytování zdravotní péče ve vztahu k její účinnosti, je oborem, ve kterém spolupracují ekonomové, lékaři, statistici a farmaceuti. Farmakoekonomika má však kromě ekonomického také rozměry sociologické, právní a politické. Omezovat se tedy jen na jednu její malou část, kterou jsou studie nákladové efektivity, a na jejich výsledky navázat rozhodování o tom, co budeme, či nebudeme hradit z prostředků zdravotního pojištění, by bylo přílišným zjednodušováním. V takovém případě se jedná o nepoctivou vědeckou práci, prosazování vágních vědeckých tezí (koncept QALY jako jediný všespásný indikátor) bez respektu ke krajním podmínkám, za kterých lze principy farmakoekonomického hodnocení aplikovat (širší pohled se sociálními, právními a politickými aspekty). Bohužel, farmakoekonomika se v českých zemích smrskla právě a jen na analýzy nákladové efektivity (cost-effectiveness analysis), a je tak na nejlepší cestě stát se v našich rukách pavědou. Nebo, jak trefně použil pro popis podobných vědeckých postupů Richard Feynman, kargokultickou vědou.

Jedinou možnou cestou je změnit dosavadní systém, jakým jsou hodnoceny (nebo nehodnoceny) nově vstupující i stávající zdravotnické technologie v České republice tak, aby taková hodnocení byla co nejkomplexnější. Příkladem může být doporučení EUnetHTA, jež přichází s přístupem, v rámci kterého je nákladová efektivita jen jeden z mnoha hodnocených hledisek vedle posouzení sociálních, právních a politických aspektů spojených s používáním hodnocené zdravotnické intervence.

V systému posuzování, hodnocení a rozhodování o vstupu nových zdravotních intervencí pak musí zastávat kromě nyní již zúčastněných subjektů (plátci, SÚKL) aktivní roli odborné společnosti, pacientské organizace a v neposlední řadě i politická reprezentace.

Mgr. Michal Burger
Institut biostatiky a analýz, MU Brno
e-mail: burger(at)iba.muni.cz

Literatura

1. Pharmacoeconomic guidelines around the world. www.ispor.org/PEguidelines/index.asp.
2. SÚKL. Postup pro hodnocení nákladové efektivity. http://www.sukl.cz/leciva/sp-cau-028?highlightWords=cau+028.
3. ČSÚ. Reálný HDP na obyvatele – míra růstu a údaje ve stálých cenách. http://apl.czso.cz/pll/eutab/html.h?ptabkod=tsdec100.
4. Hlavnička R. Porovnání nákladů analogové a digitální mamografie na příkladu konkrétního zdravotnického zařízení. https://dspace.zcu.cz/bitstream/handle/11025/2105/Hlavnicka_Roman_2012.pdf?sequence=1.
5. Patrick DL, Erickson P. Health Status And Health Policy. Oxford University Press: New York, NY; 1993.
6. Taylor KM, et al. Qual Life Res 1996;5:5-14.
7. Sprangers MA, et al. J Clin Epidemiol 1992;45:743-760.
8. Prieto L, et al. Health Qual Life Outcomes. 2003;1: 80.
9. Wee H, et al. Value in Health 2007;10(4).
10. McDonough Ch. et al. Qual Life Res. 2005 Jun;14(5): 1321-1332.
11. Vainiola T, et al. Value Health. 2011 Dec;14(8):1130-4.
12. Tsuchiya A, et al. Journal of Health Economics. 2006;25:334-346.
13. Burns AV et al., Clin Orthop Relat Res. 2006 May;446:29-33.
14. Thomas KJ, et al. Health Technology Assessment 2005;9(32).
15. Neumann PJ, et al. Medical Decision Making. 2000;20(4):413-22.
16. Davis JC, et al. Osteoporos Int. 2012 Jul;23(7):1849-57.
17. Galante J, et al. Value Health. 2011 Jul-Aug;14(5 Suppl 1):S60-4.
18. Johnson JA, et al. Med Care. 2005 Mar;43(3):221-8.
19. Badia X, et al. Med Decis Making 2001 Jan-Feb;21(1):7-16.
20. Joore M, et al. Value Health 2010 Mar-Apr;13(2):222-9.
21. Kharroubi SA, et al. Stat Med. 2010 Jul 10;29(15):1622-34.
22. euroqol.org.
23. echooutcome.eu.
24. Prieto L, et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003, I:80.
25. Lipscomb J, et al, Value Health 2009;12(Suppl. 1):S18-26.
26. European Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies, dostupné online na http://www.echoutcome.eu/images/Echoutcome__Leaflet_Guidelines___final.pdf.
27. HTA Core model, dostupné online na www.eunethta.eu.
28. Šimrová J, et al. E&M Ekonomie a management, 2014, 17(3),74-85
29. Rogalewicz V, et al. In: Proceedings Central European Conference in Finance and Economics. Košice: Technická univerzita v Košiciach, Ekonomická fakulta, 2015.