Analýza dat 

Health policy and systems research – možný přístup k analýze systému péče o zdraví

Souhrn

Cílem předkládaného článku je deskriptivní analýza analytického přístupu health policy and systems research (HPSR). Článek nabízí vymezení tohoto konceptu, přináší přehled využívaných paradigmat v rámci tohoto přístupu, věnuje se otázkám kauzality, zobecnění a možnostem učení se z pohledu HPSR a výzkumným strategiím, které se v rámci health policy and systems research využívají. Přináší také stručnou diskusi silných a slabých stránek tohoto přístupu.

Klíčová slova

výzkum zdravotní politiky a zdravotnických systémů, zdravotní politika, analýza politiky

Summary

The aim of the article is to provide descriptive analysis of the analytical approach health policy and systems research (HPSR). The article offers the definition of this concept, provides an overview of paradigms used in this approach, deals with questions of causality, generalization and the possibility of learning from the perspective HPSR as well as research strategies that are used within the framework of HPSR. It also brings a brief discussion of the strengths and weaknesses of this approach.

Keywords

health policy and systems research, health policy, policy analysis

Úvod

Základní otázkou analýzy veřejné politiky v oblasti zdravotnictví je, jaký metodologický přístup zvolit tak, aby výsledky měly jak potřebnou akademickou kvalitu, tak i vysoký aplikační potenciál z hlediska aktérů zdravotní politiky, zejména politických rozhodovatelů. Požadavky, které jsou kladeny na akademický výzkum, se výrazně liší, jakkoliv se nám to může líbit, nebo nelíbit, od požadavků na podklady pro politická rozhodnutí. Akademické prostředí také hodnotí užitečnost provedeného výzkumu jinak než politici. V posledních několika desetiletích bylo formulováno a následně v praxi využíváno několik přístupů k analýze zdravotní politiky, a to od myšlenky a konceptu zdraví ve všech politikách, přes evidence based health policy a health systems research (viz Dlouhý, 2015) až po health policy and systems research, jehož představení je věnováno toto sdělení. Cílem předkládaného článku je analyzovat rozvíjející se přístup health policy and systems research. Metodicky článek vychází z provedené literární rešerše (viz seznam použité literatury), která však nemá ambici být rešerší systematickou, když zdůrazňuje pouze nejvýznamnější a nejcitovanější práce autorů, kteří tento koncept vytvořili a dále jej rozvíjejí.

Podle jedné z definic tvoří zdravotní politiku rozhodnutí, plány a akce, jejichž cílem je dosažení specifických cílů v oblasti zdraví v rámci společnosti. Explicitní zdravotní politika může dosáhnout: definování vize, která umožňuje stanovit cíle a dílčí kroky a opatření v krátkodobé a střednědobé perspektivě (SZO, 2016). Zdravotní politika nastiňuje priority a očekávané role různých skupin, vytváří konsenzus a informuje občany. Buse, et al. (2012)upozorňují, že je třeba v rámci analýzy zdravotní politiky věnovat pozornost otázkám obsahu politiky, jejímu procesu i jejímu kontextu.

Health policy and systems research

Jak uvádějí Ghaffar, et al., měla na vývoj health policy and systems research (dále jen (HSPR) vliv zejména Světová zdravotnická organizace (dále SZO). Již v roce 1974 zdůraznil tehdejší ředitel SZO Halfda Mahler význam výzkumu, který se věnuje rozvíjení a udržitelnosti systému zdravotní péče. V roce 1976 podpořila komise SZO pro zdravotnický výzkum definici výzkumu zdravotnických služeb a systémů jako: „systematické zkoumání a hodnocení specifických aspektů vztahujících se k rozvoji a fungování zdravotnických služeb a jejich vztahu se zdravím souvisejícími faktory“. Uznání a první vymezení této oblasti výzkumu bylo důležité a významné pro zvýšení kredibility tohoto výzkumného přístupu a stimulovalo rozvoj vědeckého poznání v této oblasti (viz Ghaffar, et al, 2012).

SZO v podstatě nevidí zásadní rozdíly mezi výzkumem zdravotnických služeb (viz Dlouhý výše) a HPSR z etablovanějšího přístupu výzkumu zdravotnických služeb výrazně vychází. SZO vytváří od sedmdesátých let minulého století institucionální podmínky pro rozvoj multidisciplinárního přístupu v této oblasti. Výrazným počinem bylo založení Alliance for Health Policy and Systems Research v roce 1999, tedy partnerství různých výzkumných a další subjektů, které SZO zaštítilo (viz Ghaffar, et al., 2012).

Význam HPSR byl také vyzdvihnut v rámci Světové zprávy o zdraví v roce 2000, která takto pojatý výzkum chápe jako velmi významný v rámci snah o zlepšení výkonnosti zdravotnických systémů.

Vymezení předmětu Health policy and systems research

Pojem HPSR (v českém překladu delší sousloví ˗ výzkum zdravotní politiky a systémů) je vymezen jako snaha o porozumění a zlepšení toho, jakým způsobem se společnosti samy organizují pro dosažení kolektivních zdravotních cílů a jaké jsou vztahy mezi různými aktéry v rámci procesu tvorby a implementace politiky. Ze své podstaty se jedná o interdisciplinární přístup, který využívá poznatky ekonomie, sociologie, antropologie, politické vědy a epidemiologie, díky čemuž vytváří ucelený pohled na to, jak zdravotnické systémy reagují a přizpůsobují se zdravotním politikám a jak zdravotní politiky mohou ovlivňovat zdravotnický systém a širší determinanty zdraví a být jimi ovlivňovány. (Gilson, et al., 2012, str. 19). Toto pojetí výzkumu je charakterizováno především typem otázek, kterým se věnuje, skutečností, že vyhledává a zaměřuje se na praktické situace a témata, kdy má ambice navrhovat takové závěry, které pomohou k dosažení společenských cílů v oblasti péče o zdraví. V neposlední řadě je třeba zmínit jeho multidisciplinaritu, která spočívá ve využívání různých výzkumných metod a výzkumných perspektiv různých disciplín, ale také různého vzdělání a zaměření výzkumníků.

Jak uvádějí Gilson, et al. (2012, str. 19) v souladu s dalšími autory (např. Mills, 2012 nebo AHPSR 2007), podle této definice je HPSR polem interdisciplinárního výzkumu, který je odlišen od dalších přístupů tématy a otázkami, kterým se věnuje, více než určitou disciplinární bází nebo souborem využívaných metod. HPSR zahrnuje výzkum, který je zaměřen na zdravotnické služby, ale také na podporu zdraví obecně; zahrnuje zájem o globální a mezinárodní témata, stejně jako o témata na národní a regionální úrovni, a to včetně působení globálních a nadnárodních vlivů na zdravotnické systémy v nízkopříjmových zemích a zemích se středními příjmy. HPSR zahrnuje také zkoumání toho, jak jsou politiky tvořeny a implementovány, a vlivu aktérů na jejich výsledky. Důležitou částí HPSR je také skutečnost, že chce mít explicitně vliv na politiku, tj. ovlivňovat procesy tvorby a realizace zdravotní politiky.

Pro HPSR je charakteristické, že spojuje výzkum zdravotní politiky a zdravotnického systému, což umožňuje lépe hodnotit vztahy mezi zdravotní politikou a zdravotnickým systémem, stejně jako zájmy jednotlivých aktérů a implementaci dané zdravotní politiky, která vyžaduje znalost organizační dynamiky zdravotnického systému (srovnej Gilson, et al., 2012, str. 22).

HPSR (Gilson, et al., 2012, str. 22) má čtyři základní části, jedná se o výzkum zdravotnických systémů, rozvoj zdravotnického systému nebo jeho posilování, zdravotní politiku a analýzu zdravotní politiky. Takto pojatý výzkum se zaměřuje na výzkum politik, organizací, programů a lidí, kteří vytvářejí zdravotnický systém, stejně jako na interakce mezi těmi systémovými elementy a jejich reakce na daný kontext. HPSR se tak snaží porozumět tomu, jaké jsou zdravotnické systémy a jak fungují, co je třeba udělat pro zlepšení zdravotnického systému tak, aby se zlepšila jeho výkonnost ve smyslu problémů ve zdraví a širší sociální hodnoty, jak ovlivnit politické agendy tak, aby došlo k posílení zdravotnického systému, a také jak vytvořit a realizovat takové akce, které zvýší šance dosáhnout lepšího fungování zdravotnického systému (viz Gilson, et al., 2012, str. 31).

HPSR může zahrnovat jednu, nebo více analytických úrovní. Může se jednat o analýzu na mikroúrovni, tj. v širším kontextu, v rámci kterého je politika tvořena a realizována), úroveň mezoanalýzy, tj. analýzy procesů a institucionálního nastavení, v rámci kterého je politická změna vytvářena a realizována, a nakonec vliv specifických aktérů na změnu (analýza na mikroúrovni).

Pro dokreslení uvádějí Sheikh, et al. (2011) typy otázek, které jsou pro jednotlivé úrovně analýzy a různé přístupy charakteristické (modelové) – viz následující tabulku.

HPSR zahrnuje celou řadu aktérů politiky a nesoustředí se pouze na aktéry s formálním politickým vlivem, nebo formální politickou pozicí na vrcholu, nebo v jádru systému. Jako důležité aktéry chápe pacienty, občany, poskytovatele v rámci první linie a manažery na nejnižší (základní) úrovni, nebo periferii systému (viz Gilson, et al., 2012, str. 31). Akce a interakce těchto aktérů jsou chápány nejen jako zdravotní politika, ale jako zdravotnický systém, jejich prostřednictvím je dosahováno zlepšení zdraví a širších společenských hodnot.

Výraznou otázkou je výše diskutovaná charakteristika propojení výzkumu zdravotní politiky a zdravotnického systému. Pokud se díváme na oba v tomto přístupu spojené elementy samostatně, pak výzkum zdravotní politiky (health policy research) v principu studuje interakce různých aktérů v rámci procesu tvorby a implementace politik a jak přispívají k výsledkům politiky a výzkum zdravotnických systémů se zaměřuje na otázky dostupnopnosti péče, kvality péče, její efektivity a/nebo spravedlnosti zdravotnického systému. Tyto dva typy výzkumu jsou potom tedy několikanásobně synergické. Synergii je možné hledat zejména v tom, že zdravotní politiky jsou předmětem politických procesů, které řídí zdravotnický systém. Pochopení těchto procesů není klíčové pouze při tvorbě efektivních politik, ale také při vytváření poznatkové základny o těchto politikách. Vychází z předpokladu, že zdravotní politika a zdravotní systém nejsou oddělené entity. HPSR zdůrazňuje jejich vzájemnou propojenost. Pochopení procesů a dynamiky zdravotnických systémů může přímo informovat tvůrce politiky a politické rozhodovatele. Aktivní provázání a výměna mezi výzkumníky zdravotnického systému, politickými rozhodovateli a dalšími uživateli výzkumu podporuje na poznatcích založenou zdravotní politiku a výzkum, který bere do úvahy existující zdravotní politiku. Perspektiva zdravotnického systému je také kritická v hodnocení a hledání poučení z již implementovaných politik a konečně propojení obou oblastí výzkumu vytváří kapacity klíčových aktérů ve zdravotní politice a výzkumu zdravotnického systému, a vytváří tak aktéry, kteří mají znalosti a kompetence v obou oblastech (De Savigny & Adam, 2009).

Výzkumným terénem HPSR je především průnik (fungování systému a politická změna) mezi zdravotnickým systémem s jeho strukturou, organizací, technologií a zdroji (hardware systému) a hodnotami, normami, aktéry a vztahy (software systému) na straně jedné a zdravotní politikou s jejím obsahem, nástroji, aktéry, institucemi, zájmy a idejemi na straně druhé (viz Gilson et al., 2012, str. 30).

Zdroj: Gilson, et al., 2012

Vybraná paradigmata aplikovaná v rámci HPSR

Jak uvádějí Gilson, et al. (2012), je základní rozdíl mezi HPSR a šíře pojatým zdravotnickým výzkumem především způsob, jakým nahlížejí na zkoumanou realitu. Zatímco biomedicínský a klinický výzkum a některé epidemiologické a ekonomické výzkumy jsou založeny na stejném pozitivistickém chápání reality, tak jak to je běžné u přírodních věd, je HPSR založen dominantně na tradici věd sociálních, kde je pozitivistický přístup vyžíván společně s přístupem normativním (viz Gilson, et al., 2012, str. 32) Rozdílnost jednotlivých přístupů v rámci výzkumu a praxe zdravotnického systému může být a poznamenejme, že také je, předmětem diskusí a také (ne)porozumění si mezi různými výzkumníky a výzkumnými týmy.

Pozitivistické výzkumy, například biomedicínský nebo epidemiologický, vycházejí v zásadě z předpokladu, že pozorované jevy existují nezávisle na tom, jak si je lidé vykládají. Výzkum vycházející z této tradice pracuje s přesvědčením, že tyto jevy mohou být pozorovány a měřeny bez toho, aby do nich výzkumník zasahoval, že jejich zákonitosti, příčiny a následky mohou být identifikovány prostřednictvím empirického zkoumání. Výzkum HPSR, který vychází z tohoto přístupu, se výrazně zaměřuje na identifikování toho, jaké intervence jsou nejlepší a mají největší vliv (viz Gilson, et al., 2012, str. 34).

Další přístupem je relativismus. Ve výzkumu HPSR, jakkoliv zahrnuje porozumění zkoumanýmjevům (zdravotní politika, zdravotnický systém), se vychází z premisy, že tyto jevy jsou produkovány interakcí mezi jednotlivými společenskými aktéry. Tyto jevy tedy neexistují nezávisle na těchto aktérech, ale v podstatě jsou vytvářeny prostřednictvím interpretace aktérů nebo jejich zkušeností a tyto interpretace jsou v čase proměnlivé. V tomto pojetí HPRS nejsou tak výrazně oddělena fakta od hodnot, které lidé sdílejí. Zdůrazňuje, že také výzkumníci konstruují poznání na základě své interpretace toho, co slyšeli a viděli. Centrální otázkou takto prováděného HPRS není vysvětlení, ale spíše pochopení významů, které přičítají aktéři sociálním jevům, včetně jazyka, který používají při konstrukci reality (viz Gilson, et al., 2012, str. 34).

Kritický realismus lze zařadit mezi dvě výše zmíněné perspektivy. Stejně jako pozitivismus chápe sociální realitu jako existující nezávisle na sociálních aktérech, ale akceptuje, že interpretace této reality má vliv na podstatu sociální změny. Stejně jako pozitivismus hledá kauzální mechanismy sociálních jevů (zdravotní politika, zdravotnický systém), ale také přijímá jejich interpretativní vysvětlení. Dominantní otázka HPSR v rámci tohoto přístupu zní: „Co funguje za jakých podmínek?“ (viz Gilson, et al., 2012, str. 35).

Kauzalita, zobecnění a možnost učení se z pohledu HPSR

HPSR zahrnuje komplexní kauzalitu – tedy pochopení toho, že efekty nejsou lineárně a předvídatelně propojeny s příčinami, ale vzájemně reagující příčiny vedou často k nepředvídatelným efektům. Tato komplexnost může být chápána jako výsledek vlivu společenských aktérů a jejich interpretací na to, jak jsou problémy definovány, jaká forma opatření nebo politiky je implementována, jak zdravotnické systémy pracují a jaké zásahy a opatření se v rámci systému péče o zdraví odehrávají (Pawson &Tilley, 1997, in Gilson, et al., 2012, str. 36). Komplexní kauzalita vyplývá z podstaty otevřeného zdravotnického systému, ve kterém existují mnohonásobné navzájem působící a ovlivňující se faktory. Z tohoto důvodu opatření a politiky zaváděné do systému zdravotnictví nemají stejný dopad v odlišných časových obdobích a na různých místech (De Savigny & Adam, 2009, in Gilson ed. 2012, str. 36). HPSR tedy musí přijímat takové výzkumné strategie, které umožňují se s  komplexní a nepředvídatelnou kauzalitou sledovaných jevů vyrovnat. Zejména systémové uvažování se ukazuje jako vhodný přístup, jak toho dosáhnout (Atun & Menabde, 2008; De Savigny & Adam, 2009, citováno dle Gilson, et al. 2012, str. 36).

V rámci HPSR je využíváno několik přístupů k zobecnění získaných poznatků. Výzkumy založené na pozitivistickém přístupu tradičně hledají a dospívají k závěrům, které vykazují externí validitu a mohou být zobecňovány nad rámec původní studie a hodnocené populace. V rámci evaluací jsou přijímány jako zlatý standard randomizované kontrolní studie, které toto zobecnění umožňují. HPSR ale zahrnují také analytická nebo teoretická zobecnění, která jsou běžně využíváno v rámci případových studií, tj. obecný vhled je odvozen od jedné nebo několika málo zkušeností nebo případů prostřednictvím pečlivé analýzy, a je tak možné je hodnotit jako dostatečně obecné a projektovat je do jiných situací. Proces této analýzy zahrnuje vytváření závěrů na základě detailních poznatků o kontextu, procesech a výsledcích. Závěry těchto studií pak mají dostatečnou míru univerzality a lze je využít při hodnocení jiných situací. U komparativních srovnávacích studií není jejich zobecnění vzhledem k populaci založené na reprezentativnosti, ale na procesu abstrahování od specifik jednoho případu (pozorování), s cílem získat myšlenky, které jsou společné pro více příkladů či pozorování. Zájem o komparativní případové studie u výzkumníků zabývajících se HPSR lze dokladovat na několika pracích výzkumníků, jejichž cíle jsou explanační (Gilson & Raphaely, 2008; Marchal, Dzedo and Kegels, 2010). Nicméně je třeba poznamenat, že HPSR zahrnuje také výzkumy, jejichž cílem není zobecnění, ale dílčí a specifické cíle osvětlit a pochopit, například faktory ovlivňující utváření významu (smyslu) jednotlivých aktérů (George, 2009; Sheikh & Porter, 2010).

HPSR zahrnuje také různé pohledy na tvorbu poznatků a jejich diseminaci (učení se ze zkušeností), čímž se odlišuje od biomedicínského a epidemiologického výzkumu. Výzkumník vycházející z pozitivistické tradice zpravidla směřuje k chápání učení se ze zkušeností jako k technickému přenosu poznatků z jednoho případu na druhý, zatímco relativistická perspektiva sociálních věd vidí učení se jako integrální část procesu tvorby a implementace politiky (Freeman). Rose (2005) zastává názor, že politická poučení ze zkušeností (lekce) nejsou pouze přímé kopie intervencí přenášené z jednoho prostředí do druhého, ale jsou abstrahovány, zobecněny a následně rekontextualizovány na nový jev či proces.

V pozitivistické tradici je prací výzkumníka identifikovat kauzální mechanismy, které jsou přenositelné z jednoho prostředí do druhého. V relativistické tradici je prací výzkumníka napomáhat při procesu pochopení a podpory změny, která zahrnuje porozumění tomu, jak sociální aktéři interpretují a utvářejí smysl svých realit a prostřednictvím toho pomáhají aktérům politiky při procesu vyjednávání vzájemně přijatelných řešení existujících problémů (Harrison, 2001).

Výzkumné strategie HPSR

Výzkumné strategie v rámci HPSR mohou být s určitou mírou zjednodušení zařazeny do následujících kategorií (Gilson, et al. 2012, str. 67):

• Vícesektorální studie (cross-sectional perspective)
• Případové studie (case-study approach)
• Etnografické studie (etnographic lens)
• Evaluační studie (advances in impact evaluation)
• Analýza politiky (investigating policy and system change overtime)
• Mezinárodní srovnávání (cross-national analysis)
• Akční výzkum (action research)

Vícesektorální studie (Gilson, et al., 2012) jsou pravděpodobně nejčastěji využívaným přístupem v rámci HPSR. Jejich cílem je objevit, popsat, nebo vysvětlit určitý jev v určitém časovém momentu. Tím se liší od longitudinálních a dalších studií, které se zaměřují na popsání, nebo analýzu změny v určitém čase, a experimentálních studií, které zahrnují určitou intervenci. Vícesektorální studie zahrnují celou škálu disciplinárních perspektiv a metod, stejně jako fixní nebo flexibilní výzkumný design. Tento přístup se může shodovat s případovými studiemi, co se týče metod, nicméně se může odlišovat v oblasti analytických procedur.

Případové studie (Gilson, et al., 2012) jsou výzkumnou strategií, která zahrnuje empirický výzkum současných jevů v jejich reálném kontextu s využitím různých zdrojů poznání, a jsou vhodné především tam, kde jsou hranice mezi jevy a jejich kontextem rozostřené. Podle Gilsona (2012) existují minimálně tři důvody, proč je tento přístup vhodný pro HPSR. Prvním důvodem je povaha zdravotní politiky a systému, které jsou ovlivněny kontextuálními faktory, a to do té míry, že se samy musejí stát předmětem výzkumného zájmu. Zadruhé, otázky HPSR často vyžadují studium komplexního chování a vztahů mezi aktéry a institucemi a také toho, jak se tyto vztahy a instituce v průběhu času mění. Zatřetí, případové studie mohou být využity jak pro podporu, tak i analýzu vývoje politiky. Mohou generovat informace pro politiku, nebo být použity při analýze minulé politické zkušenosti.

Přístup etnografických studií (Gilson, et al., 2012) je založen na terénní práci, kdy výzkumník opouští svou židli a vydává se pracovat do terénu s cílem postihnout celkovost sociálního života v určitých (pro něj cizích) podmínkách. Klasický přístup k etnografii zahrnuje zaměřenou časovou periodu terénní práce, ponoření se do každodennosti v rámci vybraného prostředí, pomocí pozorování, interakcí a rozhovory s členy sociální skupiny, kterou studuje, stejně jako zaměření se na dokumenty nebo artefakty. Písemné záznamy jsou syntézou výzkumníkových dojmů. Vzhledem k tomu, že dochází k určitému napětí mezi pozorovatelem a pozorovaným a otevřený přístup je tím, co tvoří legitimní poznání, vytváří tento přístup v rámci sociálních výzkumů pravděpodobně největší obavy o reprezentativnost. Využití tohoto přístupu v HPSR je opodstatněné nejen z důvodu omezeného času a praktické proveditelnosti, ale také proto, že se odlišuje od pozitivistické tradice designu většiny se zdravím a zdravotnictvím souvisejících studií. Etnografické výzkumy jsou zpracovávány lékařskými antropology i sociology a mohou také nabídnout důležitý vhled pro porozumění témat zdravotní politiky a zdravotnického systému například v následujících třech oblastech. Zaprvé, etnografické výzkumy, které sledují život nebo životy jednotlivců a skupin ovlivněné určitou zdravotní situací, kde se výzkumník se snaží odhalit, jak a proč jsou lidé neschopni ve svých snahách efektivně využívat zdravotnické služby a řídit svůj vlastní zdravotní stav. Zadruhé, etnografické výzkumy se explicitně zaměřují na praktikující zdravotníky a jejich profesní socializaci v rámci zdravotnického systému, a poskytují tak důležitý vhled do schopnosti zdravotnických systémů měnit svou hierarchii a/nebo pracovní podmínky. Věnují se ale také pracovnímu prostředí a jeho dynamice. Jako příklad v této oblasti mohou být studie vztahů mezi středním zdravotnickým personálem a lékaři. V neposlední řadě se klasický etnografický výzkum zaměřuje na organizace, jejich organizační kulturu a dynamiku a identifikuje například to, jak jsou formální struktury organizace ovlivňovány neformálními strukturami v rámci organizace, a také na kontroverzní témata, jakými jsou konflikty ve vztazích v rámci zdravotnického systému (například konflikty, které vznikají při diskusích o alokaci omezených zdrojů).

Evaluační studie (Gilson, et al., 2012) jsou dalším typem výzkumné strategie HPSR a snaží se o porozumění vlivu vývoje intervencí (implementace politiky) s cílem tuto praxi řídit a využívat poznatky o tom, jaké přístupy naplňují očekávané cíle a proč tyto přístupy fungují. V rámci tohoto přístupu roste poptávka po využití kritického realismu, kdy se výzkumy prováděné tímto přístupem zaměřují na otázku: co funguje a za jakých okolností? Všechny přístupy k evaluaci jsou tedy zaměřeny na vysvětlení změn zdravotní politiky a zdravotnického systému na základě opatření, která jsou v rámci nich prováděna. Jejich design je zpravidla buď experimentální, nebo kvaziexperimentální.

Policy analysis (Gilson, et al., 2012, viz také Potůček a kol., 2016) je dalším přístupem, který se v rámci HPSR rozvíjí, a  to vzhledem k tomu, že některé předchozí přístupy zkoumají daný jev vztažený pouze k určitému časovému okamžiku. Policy analysis oproti tomu uznává politiku jako proces, který přináší v některých případech neočekávané změny. Zdravotnické systémy se vyvíjejí neustále a ne vždy předvídatelně, což je do jisté míry v rozporu s přístupem „path dependecy“, tj. závislosti na cestě, kde to, co se stalo v minulosti, ovlivňuje přímo aktuální institucionální změny. Například v rámci teorie přerušované rovnováhy výzkumník hledá důvod, jak a proč politické procesy, které jsou charakterizované velkými inkrementálními změnami, zůstávají relativně stabilní, ale příležitostně se od tohoto rovnovážného (stabilního) vývoje odchylují.

Mezinárodní srovnávací studie (Gilson, et al., 2012) vychází z předpokladu možnosti srovnání a transferu opatření z jednoho státu do druhého. Oprávněnost tohoto předpokladu je v mnoha studiích diskutována. Přenos opatření zdravotní politiky a zkušeností z vývoje zdravotnických systémů může vyvolávat pochybnosti vzhledem k odlišným podmínkám v různých státech a skutečnosti, že konkrétní opatření v jedné zemi může mít odlišné důsledky (často i překvapivé) v jiné zemi. Z tohoto důvodu takto pojatý výzkum hledá spíše uvěřitelné než kauzální souvislosti mezi zdravotními politikami a systémy a snaží se informovat o tom, jaká opatření v jakém kontextu fungovala.

Stimulací tohoto druhu výzkumů byla bezesporu publikace World Health Report z roku 2000 (SZO 2000), která ovšem měla díky svému přístupu řadu oponentů a kritiků. Je také nutné si uvědomit, že data, která jsou a mohou být využívána v mezinárodním srovnání, bývají zatížena metodickými i interpretačními problémy (srovnej Barták, 2012).

Akční výzkum (Gilson, et al., 2012) je jednou z forem emancipačního výzkumu, která má dlouhodobou tradici například v komunitní práci, vede k systémovému uvažování a jeho rozvoji. Využíván je například v rámci zvyšování kvality zdravotní politiky, ale také sociálních služeb. Geograficky je aktuálně realizován zejména v některých státech Afriky. Akční výzkum je jednotící (vše postihující) přístup k výzkumu. Je zaměřen na generalizování poznatků o sociálních systémech, zatímco se je ve stejný okamžik snaží změnit. V některých případech jsou výzkumníci ti, kteří dané „akce“ vykonávají, takže v některých případech jsou přizváni externí výzkumníci, kteří podporují kolegy výzkumníky při zkoumání jejich vlastních praktik a zkušeností a fungují také jako zprostředkovatelé, kteří podporují zavádění nových přístupů a opatření. Takto zaměřený výzkum je vždy ve svém charakteru flexibilní a citlivý k „účastníkům“ a jejich měnícím potřebám, co se týče poznatků a opakované zpětné vazby, reflexe, je třeba je rovněž řídit. Tento výzkum má zpravidla kvalitativní charakter a častou je zpracován v podobě případové studie.

Výzkumné strategie mohou být zařazeny podle typu do dvou skupin, a to fixního designu nebo flexibilního designu, který se vyvíjí během provádění studie.

Diskuse

Jakkoliv je definice HPSR minimálně na první pohled relativně složitá a nepřehledná (Gilson, et al., 2012, str. 32), na druhý pohled poměrně jasně vymezuje, jaké výzkumné aktivity do tohoto rámce spadají a jaké ne. Jedná se především o základní medicínský a technologický výzkum, hodnocení klinické účinnosti a efektivnosti určité technologie, hodnocení profilu populačního zdraví a jeho vzorců. HPSR se zaměřuje na faktory na systémové úrovni a faktory, které působí napříč programy a opatřeními, která se věnují jednotlivým zdravotním problémům. Přístup HPSR se tedy odlišuje od service delivery research, nebo disease programme research. Pokud se věnuje výzkumným otázkám v rámci těchto dvou uvedených přístupů (viz Gilson et al., 2012, str. 32), pak se věnuje kontextu zdravotnického systému a zdravotní politiky. HPSR se zajímá především o horizontální dimenzi zdravotnického systému (jako například plánování, řízení a/nebo organizační uspořádání).

Z výše uvedeného je zřejmé, že přes mnohé pokusy o metodologickou korektnost, která je explicitně v souvislosti s HPSR zmiňována, existují relativně neostré hranice mezi HPSR a etablovaným (datem vzniku starším) výzkumem zdravotnických služeb, což je přístup, který se ovšem stále termín výzkum zdravotnických služeb. Oproti výzkumu zdravotnických služeb je HPSR širší co se týče témat i metod (viz Gilson et al. str. 33). V praxi se běžně lze setkat s příklady, kdy se tato dvě pojetí více či méně překrývají. Zatímco výzkum zdravotnických služeb je charakterizován například otázkou, proč existuje implementační deficit, tak výzkumná otázka v rámci HPSR bude spíše, co se stalo a proč, tj. více zaměřena na pochopení změny, která se odehrála (viz Gilson et al., 2012, str. 33). Jak je již konstatováno v úvodním vymezení HPSR, využívá výkladový rámec různých disciplín, jejichž hranice také mohou být rozostřené. Podle zastánců HPSR jde více než o snahu o stanovení explicitních a jasných hranic o uvědomění si těchto přesahů a neostrostí (viz Gilson et al., 2012 ed., 33).

Závěr

HPSR byl vytvořen jako analytický nástroj pro analýzu zdravotní politiky v zemích, které jsou hodnoceny jako státy s nízkými a středními příjmy. Výzkumným terénem HPSR je především průnik (fungování systému a politická změna) mezi zdravotnickým systémem s jeho strukturou, organizací, technologií a zdroji (hardware systému) a hodnotami, normami, aktéry a vztahy (software systému) na straně jedné a zdravotní politikou s jejím obsahem, nástroji, aktéry, institucemi, zájmy a idejemi na straně druhé. HPSR má ambici postihnout komplexní kauzalitu, tedy pochopení toho, že efekty nejsou lineárně a předvídatelně propojeny s příčinami. Výzkumné strategie v rámci HPSR mohou být s určitou mírou zjednodušení zařazeny do následujících kategorií: vícesektorální studie (cross-sectional perspective); případové studie (case-study approach); etnografické studie (etnographic lens); evaluační studie (advances in impact evaluation); analýza politiky (investigating policy and system change overtime); mezinárodní srovnávání (cross-national analysis) a v neposlední řadě akční výzkum (action research). HPSR má jak své silné stránky, tak i slabiny, které vyplývají z jeho komplexnosti a určité nepřehlednosti. Navíc se jedná o koncept, který se rozvíjí souběžně s dalšími, již déle etablovanými přístupy, jakými jsou health systém research nebo evidence based health policy. Díky tomu svým způsobem soutěží minimálně s těmito dvěma přístupy o přízeň výzkumníků. Ačkoliv je tato metoda vytvořena pro analýzu zemí s nízkými a středními příjmy, může být užitečným přístupem také pro země s vysokými příjmy, kam se řadí také Česká republika. Někteří výzkumníci tento přístup u nás již v podstatě alespoň částečně aplikují, aniž by jej explicitně jako HPSR zařazovali. Zůstává otázkou, zda se jeho použití v našich podmínkách dále rozšíří a bude se rozvíjet.

PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.
Fakulta sociálně ekonomická, Univerzita J. E. Purkyně, Ústí nad Labem
e-mail: Miroslav.bartak(at)ujep.cz

Seznam literatury

1. Atun R, Menabde N. (2008). Health systems and systems thinking. In: Coker R, Atun R, McKee M, Health systems and the challenge of communicable diseases: experiences from Europe and Latin America. Maidenhead, Open University Press. (EuropeanObservatory on Health Systems and Policies Series):121-140.
2. Barták M. 2010Ekonomika zdraví. Wolters Kluwer.
3. Barták M. 2012Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů. Wolters Kluwer Česká republika.
4. Barták M, Dlouhý M. Mezinárodní srovnávání zdravotnických služeb a systémů.Revision & Assessment Medicine/Revizní a Posudkové Lékařství 2013;16(4).
5. Bennett, S, Agyepong IA, Sheikh K, Hanson K, Ssengooba F & Gilson L. Building the field of health policy and systems research: an agenda for action. PLoS Med 2011;8(8),e1001081.
6. Blaauw D, Gilson L, Penn-Kekana L. & Schneider H. 2003 Organisational relationships and the software of health sector reform.Centre for Health Policy. School of Public Health. University of Witwatersrand, South Africa.
7. Block MAG. & Mills A. Assessing capacity for health policy and systems research in low and middle income countries.Health Research Policy and Systems 2003;1(1)1.
8. Bosch-Capblanch X, Lavis JN, Lewin S, Atun R, Røttingen JA, Dröschel D. & Oliver S. (2012). Guidance for evidence-informed policies about health systems: rationale for and challenges of Guyance development. PLoS Med 2012;9(3), e1001185.
9. Buse K, Mays N & Walt G. 2012Making health policy. McGraw-Hill Education (UK).
10. Cassels A. Health sector reform: key issues in less developed countries.Journal of International Development 1995;7(3):329-347.
11. De Savigny D. & Adam, T 2009Systems thinking for health systems strengthening. WorldHealthOrganization.
12. Dlouhý M. Výzkum zdravotnických služeb jako vědní disciplína v České republice a na Slovensku.General Practitioner/Praktický lékař2015;95(3).
13. Exworthy M. Policy to tackle the social determinants of health: using conceptual models to understand the policy process.Health policy and planning2008;23(5),318-327.
14. Freeman R. 2006 Learning in public policy. In: Moran M, Rein M, Goodin R. et al. The Oxford handbook of public policy. Oxford, Oxford University Press: 367-388.
15. Gilson L. et al. 2012 Introduction to health policy and systems research.Health policy and systemsresearch: a metodology reader. Geneva: Alliance for Health Policy and Systém Research: WHO.
16. Gilson L, Hanson K, Sheikh K, Agyepong IA, Ssengooba F. & Bennett S. Building the field of health policy and systems research: social science matters.PLoS Med 2011;8(8), e1001079.
17. Gilson L. & Raphaely N. The terrain of health policy analysis in low and middle income countries: a review of Publisher literature 1994-2007. Health policy and planning2008;23(5):294-307.
18. Gilson L. Editorial: building trust and value in health systems in low-and middle-income countries.Social science & medicine 2005; 61(7):1381-1384.
19. Ghaffar A, Tran N, Kieny MP. & Etienne C. Putting health policy and systems research on the map.Bulletin of theWorld Health Organization 2012;90(11):797-797A.
20. Hanney S R, Gonzalez-Block MA, Buxton MJ. & Kogan M. The utilisation of health research in policy-making: concepts, examples and methods of assessment.Health research policy and systems2003;1(1)2.
21. Harrison S. 2001 PolicyAnalysis. In Fulop, et al., eds. Studying the organisation and delivery of health services: gradual expansion of the programme to generate research methods. London, Routledge:90-106.
22. Marchal B, Dedzo M. & Kegels G. A realist evaluation of the management of a well-performing regional hospital in Ghana. BMC Health Services Research 2010;10:24.
23. Innvær S, Vist G, Trommald M. & Oxman A. Health policy-makers‘ perceptions of their use of evidence: a systematic review.Journal of health services research & policy 2002;7(4):239-244.
24. Mills A, Gilson L, Hanson K, Palmer N. & Lagarde M. What do we mean by rigorous health-systems research?The Lancet 2008;372(9649), 1527-1529.
25. Mirzoev T, Lê G, Green A, Orgill M, Komba A, Esena R K. & Gilson L. Assessment of capacity for Health Policy and Systems Research and Analysis in seven African universities: results from the CHEPSAA project. Health Policy and planning2014;29(7):831-841.
26. Östlin P, Schrecker T, Sadana R, Bonnefoy J, Gilson L, Hertzman C. & Muntaner C. Priorities for research on equity and health: towards an equity-focused health research agenda.PLoS Med2011; 8(11), e1001115.
27. Pawson R, Tilley N. 1997. Realistic Evaluation. London, Sage Publications.
28. Palmer N, Mueller DH, Gilson L, Mills A. & Haines A. Health financing to promote access in low income settings—how much do we know? The Lancet2004;364(9442):1365-1370.
29. Peters D H, Adam T, Alonge O, Agyepong IA. & Tran N. Republished research: Implementation research: what it is and how to do it. Implementation research is a growing but not well understood field of health research that can contribute to more effective public health and clinical policies and programmes.British journal of sports medicine 2014;48(8),731-736.
30. Potůček M. a kol. 2016 Veřejná politika. C. H. Beck.
31. Rose R. 2005 Learning from comparative public policy: a practical guide. Abingdon, Routledge.
32. Reader AM. 2012. Health Policy and Systems Research.
33. Sheikh K, Gilson L, Agyepong IA, Hanson K, Ssengooba F. & Bennett S. Building the field of health policy and systems research: framing the questions.PLoS Med2011;8(8), e1001073.
34. Sheikh K, George A. & Gilson L. People-centred science: strengthening the practice of health policy and systems research.Health Research Policy and Systems 2014;12(1):1.
35. Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA. & Evans T. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals.The Lancet2004;364(9437):900-906.
36. Walt G. & Gilson L.. Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis.Health policy and planning1994;9(4):353-370.
37. Walt G, Shiffman J, Schneider H, Murray SF, Brugha R, & Gilson L. ‘Doing’ health policy analysis: methodological and conceptual reflections and challenges.Health policy and planning 2008;23(5):308-317.
38. World Health Organization. 2000The Word health report 2000: health systems: improving performance. World Health Organization.
39. 2016.http://www.who.int/topics/health_policy/en/