Review
Srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů – 2. část
Souhrn
Cílem článku je stručně shrnout základní charakteristiky přístupů k hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů v posledních dvou dekádách. Pozornost je věnována rámcům behaviorální zdravotní péče, modelu EGIPSS, metodě otevřené koordinace EU, výkonnostnímu rámci WHO a OECD, přístupu Control Knobs, přístupu prezentovaného Fondem Commonwealth, projektu OECD Indikátory zdravotní péče, stavebním blokům WHO a dále systémovému uvažování a IHP+. Tyto přístupy se dělí podle toho, jaké prezentují průběžné a konečné cíle zdravotnického systému, podle toho, zda jsou analytické, či deterministické, ale také podle toho, zda se jedná o přístupy konceptuální, přístupy zaměřené na hodnocení výkonnosti, nebo na přístupy, které jsou zaměřené na měření a evaluaci. Závěr: v ČR existuje prostor pro využití uvedených přístupů v rámci zdravotnického systému.
Klíčová slova
výkonnost zdravotnického systému, analytické a deterministické modely, cíle zdravotnického systému
Summary
The aim of this article is to briefly summarize the basic characteristics of approaches to assess the performance of health systems in the last two decades. Attention is paid to the frames of the behavioral health care, EGIPSS model, the OMC EU method, to the performance models within WHO and OECD work, to the model of so called Control Knobs, to the approach presented by Commonwealth Fund, to the Project of OECD Indicators of health care quality, to the model of so called building blocks of WHO, as well as to the models of System thinking and IHP+. These approaches are divided according to how present interim and final goals of the health system, according to the analytical or deterministic background, but also according to their focus on performance evaluation or focused on the measurement and evaluation. It concludes that the Czech Republic there is analytical and public policy space for their use within the health system.
Key words
health system performance, analytical and deterministics models, health system goals
Úvod
V průběhu posledních dvou dekád se v rámci mezinárodního srovnávání zdravotnických systémů vyprofilovalo několik analytických přístupů k hodnocení jejich výkonnosti. Jedná se zejména o rámec pro hodnocení behaviorální zdravotní péče z roku 1998, model EGIPSS z téhož roku, otevřenou metodu koordinace v rámci EU (OMC) z roku 2000, výkonnostní rámec WHO, taktéž z roku 2000, výkonnostní rámec OECD z roku 2011, rámec Control Knobs z roku 2003, rámec fondu Commonwealth z roku 2006, rámec indikátorů kvality zdravotní péče OECD (na jehož iniciálním ověření před zavedením do podmínek ČR se autor podílel) taktéž z roku 2006, dále rámec stavebních bloků WHO z roku 2007, ale také rámec systémového uvažování a společný evaluační rámec IHP+, oba z roku 2008.
Cílem článku je tak navázat na předchozí sdělení autora, které se věnovalo vybraným aspektům srovnávání výkonnosti zdravotnických systémů a rozvinout jej o základní přehled výše uvedených konkrétních přístupů k hodnocení výkonnosti různých aspektů zdravotnických systémů, které jsou využívány v mezinárodním prostředí a které postihují různé aspekty jejich fungování, nejčastěji účinnost, nákladovou efektivitu, dostupnost zdravotnických služeb, dostupnost zdrojů krytí této péče pro obyvatelstvo, kvalitu poskytované péče a bezpečnost systému nebo jeho citlivost vůči potřebám pacientů.
Pokud jde o architekturu zdravotnických systémů, respektive oblastí, které jsou pro tento systém zásadní, jedná se nejčastěji o:
- poskytování zdravotnických služeb, tj. organizační nastavení systému,
- financování, tj. organizaci, realizaci a management získávání zdrojů, jejich přerozdělování, nakupování péče a úhrady poskytovatelům (někde je tato funkce rozdělována na získávání zdrojů a jejich následný management),
- vedení a správu, tj. jak je systém řízen a veden,
- zvládání rizikových faktorů (determinant zdraví).
Podle dalších vymezení se rovněž může jednat o lidské zdroje ve zdravotnictví nebo informační systém. Podrobnější informace uvádí Potůček a kol. 2006; Barták 2012.
Jednotlivé výkladové rámce se liší v tom, jaké cíle zdravotnického systému považují za průběžné a jaké za finální, stejně tak se liší v následné objektivizaci cílů. Značné rozdíly panují také v tom, jak jsou jednotlivé klíčové pojmy, tedy měřené veličiny definovány. Tato nejednotnost a z určitého pohledu také rivalita jednotlivých přístupů a jejich autorů může vést až ke špatné interpretaci, pokud jsou jednotlivé rámce srovnávány, protože často sice měří stejnou veličinu či aspekt fungování, nicméně tak činí mnohdy odlišným způsobem. Následující tabulka přináší přehled základních a konečných cílů zdravotnického systému podle jednotlivých přístupů.
Jak je z výše uvedené tabulky patrné, většina analytických rámců má velmi podobné cíle, respektive oblasti, na které se zaměřuje. Nejviditelnějším rozdílem je oddělení průběžných a konečných cílů v jednotlivých analytických rámcích. Shoda v rámci těchto přístupů panuje zcela jednoznačně v tom, že konečným a zásadním cílem je zdraví. Jednotlivé rámce se však liší v tom, jak zdraví definují, ačkoliv zcela jistě vycházejí ze stejné preambule zakládajícího dokumentu WHO (viz Miovský a kol. 2015). Rozdílnost chápání dalších pojmů, jakými jsou například spravedlnost, efektivita, dostupnost je taktéž odlišujícím znakem jednotlivých přístupů s tím, že některé rámce část pojmů v podstatě nijak nevysvětlují.
Rámec behaviorální zdravotní péče a EGIPSS (Évaluation globale et intégreé des systémes de santé) představují konceptuální výkonové modely založené na teoretických východiscích, rámec WHO z roku 2000 a OECD z let 2001 a 2006 jsou vytvořeny z důvodu usnadnění měření výkonnosti a hodnocení zdravotnických systémů. Rámce Control Knobs, Systémového myšlení a IHP jsou konstruovány pro hodnocení specifických zdravotnických reforem. Rámce lze obecně dělit do dvou skupin. První skupinou jsou přístupy založené na konceptualizaci zdravotnického systému. Druhou skupinou pak přístupy založené na hodnocení výkonnosti zdravotnického systému. Samotné konceptualistické přístupy můžeme dělit do čtyř kategorií, a to popisné, analytické, deterministické a prediktivní. Zejména popisný rámec je u nás dobře znám díky dokumentům European Observatory on Health Policies‘ Health System in Transition (HiT), poskytujícím popis jednotlivých zdravotnických systémů, nicméně nenabízí odpověď na to, proč některé systémy fungují lépe než druhé. Posledním, poměrně málo využívaným typem jsou rámce zaměřené na monitoring systému a jeho hodnocení. Příkladem může být OMC EU. (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 45–47).
Následující kapitola je věnována podrobnějšímu představení jednotlivých rámců. Prvním z nich je rámec pro hodnocení behaviorální zdravotní péče z roku 1998. Ve své první verzi byl představen již v roce 1993 (Aday et al. 1993). Behaviorální zdravotní péči definoval Aday et al. (1999) jako kontinuum služeb, které jsou zaměřené na zlepšení fyzického, duševního a sociálního zdraví prostřednictvím ohleduplných, zdvořilých intervencí zaměřených na lidské chování – jeho příčiny a následky. Model je vystavěn na pojmech struktura, procesy a výsledky zdravotnického systému. Strukturou se rozumí způsob organizace a financování zdravotních programů, skladba populace, které slouží, a charakteristika fyzického, sociálního a ekonomické prostřední, v němž se programy realizují. Procesy se rozumí transakce mezi pacienty a poskytovateli zdravotnických služeb. A konečně výstupy chápe model jako konečné výstupy zdravotnických služeb, které zlepšují zdraví jednotlivců a komunit. Jako průběžné cíle k dosažení těchto konečných cílů vidí ekonomickou efektivitu, účinnost a spravedlnost. (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 51).
Tabulka č. 1: Cíle zdravotnických systémů podle jednotlivých analytických rámců
Zdroj: Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 36–37).| Název rámce | Dílčí cíle | Konečné cíle |
|---|---|---|
| rámec pro hodnocení behaviorální zdravotní péče |
|
|
| integrovaný model výkonnosti zdravotnického systému – EGIPSS |
|
|
| metoda otevřené kooperace EU |
|
|
| rámec výkonnosti zdravotnických systémů WHO |
|
|
| rámec výkonnosti OECD |
|
|
| rámec stavebních kamenů WHO |
|
|
| rámec systémového myšlení |
|
|
| IHP společný evaluační rámec | n. a. | n. a. |
Dalším rámcem je integrovaný model výkonnosti zdravotnického systému (EGIPSS), který byl vytvořen na University of Montreal v Kanadě na základě Parsonsovy teorie sociální změny (viz Sicotte et al. 1998). Tento rámec pojímá zdravotnický systém jako čtyři akce, které se liší základní dimenzí. Dvě z nich mají interní funkce, udržení hodnot a zajištění produkce; dvě mají externí funkce, přizpůsobovat se prostředí pomocí interakcí s ním a zajistit potřebné zdroje a dále přizpůsobovat se cílům, jež jsou požadovány systémem, a dosahovat jich (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 54).
Další metodou, která je dobře známá v rámci studia evropské integrace a právního rámce fungování EU, je metoda otevřené koordinace Evropské unie (OMC), která byla představena v roce 2000 s cílem pomoci členským státům EU naplňovat ambiciózní cíle Lisabonské strategie (např. Porte et al. 2001). Ačkoliv využití této metody je vzhledem k tomu, že zdravotnictví patří v mnoha ohledech do kompetence členských států, relativně omezené, lze ji využívat pro stanovení následujících úrovní: dohoda o klíčových politických cílech na úrovni EU, transformace těchto cílů do zákonů a směrnic na národní a regionální úrovni, vytvoření specifického benchmarkingu a indikátorů, které měří příklady nejlepší praxe, a v neposlední řadě monitoring a hodnocení výsledků (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 55).
Rámec výkonnosti zdravotnických systémů WHO. Tento přístup byl vyvinut Murraym a Frenkem v roce 2000 (Murray & Frenk, 2000) pro potřeby World Health Report. Tato zpráva se zaměřila na výkonnost zdravotnických systémů v téměř dvou stovkách členských států WHO. Rámec je založen na vymezení vstupů do zdravotnického systému – funkce výkonnosti systémů a cíle/výstupy systému. Jako vstupy, tedy funkce či oblasti výkonnosti a fungování, jsou označeny správa a řízení systému, vytváření zdrojů (investice a vzdělávání), poskytování služeb (osobních a populačních) a financování (získávání, řízení rizika a nákup zdravotnických služeb). Cíle a výstupy systému pak zahrnují zdraví (úroveň a spravedlnost ve zdraví), citlivost systému (k pacientům a jejich nemedicínským očekáváním) a finanční ochranu před katastrofickými výdaji (a spravedlivou distribuci zátěže financování). Na základě tohoto hodnocení byly srovnány jednotlivé zahrnuté státy WHO a určeno jejich pořadí. To vyvolalo řadu polemik a diskuzí a v zásadě nebyl tento model obecně přijat (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 56–58; Barták 2012).
Dalším rámcem je rámec OECD z roku 2001 (Jeremy Hurst a Melisa Jee-Hughes, 2001). Tento rámec má tři cíle, a to: zlepšení zdraví a výstupy ve zdraví, citlivost systému a jeho dostupnost a v neposlední řadě finanční příspěvky a výdaje na zdravotnictví. Oproti předchozímu rámci WHO zahrnuje hodnocení makroekonomické a mikroekonomické efektivity. Tento rámec je vytvořen na základě hodnocení existujících indikátorů, tj. nevytváří žádné nové vlastní indikátory. Na druhou stranu konstatuje, že existující indikátory nejsou dostatečné (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 60–61).
Rámec Control Knobs z roku 2003 byl popsán například Robertsem et al. v roce 2008 v knize Getting Health Reform Right. V rámci zdravotnického systému měří financování, platby, organizaci systému, jeho regulaci a chování, což jsou tzv. kontrolky, kdy se měří jejich fungování z hlediska ekonomické efektivity, kvality a dostupnosti, a na straně druhé u cílové populace zdravotní stav, spokojenost pacientů (zákazníků) a ochranu před rizikem. Tyto oblasti nazývá model cílem výkonnosti (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 62).
Svůj další model představila také OECD. Jedná se o model indikátorů kvality zdravotní péče OECD z roku 2006 – OECD HCQI. Byl iniciován v roce 2001 s cílem měřit kvalitu zdravotnických systémů členských států OECD s využitím srovnatelných dat (viz Sorren Mattke et al., 2006). K projektu se přihlásila také ČR (viz Barták, Horáková, 2005). Tento rámec zahrnuje měření výkonnosti a kvality pomocí čtyř vzájemně propojených úrovní: zdraví v širokém společenském pojetí, zdraví jako determinant nesouvisící se zdravotní péčí, výkonnost zdravotnického systému a úroveň nastavení (designu) a kontextu zdravotnictví. Kvalita je měřena v oblasti efektivnosti, bezpečnosti a citlivosti a zaměřenosti na pacienta (podrobně viz Barták & Horáková, 2005).
Dalším modelem je rámec fondu Commonwealth (Commonwealth Fund, 2006) pro vysoce výkonné zdravotnické systémy z roku 2006, respektive rámec pro vysoce výkonný zdravotnický systém USA. Tento rámec zahrnuje hodnocení kvality zdravotní péče, dostupnosti a spravedlnosti péče, její efektivnosti, vysoké přidané hodnoty a kapacity systému se zlepšovat (zejména v oblasti lidských zdrojů a inovací) (viz Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 66–67).
Dalším výrazným modelem je rámec stavebních bloků zdravotnického systému WHO z roku 2007 (WHO 2007). Za stavební bloky zdravotnického systému považuje poskytování služeb, lidské zdroje, informační systém, medicínské technologie, financování a řízení a správu systému. Při zajištění dostupnosti služeb, jejich kvality a bezpečnosti a dostatečným pokrytím vedou uvedené bloky k celkovým cílům systému, kterými jsou zlepšení zdraví (míry zdraví a spravedlnosti ve zdraví), citlivost vůči potřebám pacientů, ochrana před sociálními ekonomickými riziky a zlepšení ekonomické efektivnosti (viz Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 67–69).
Předposledním prezentovaným rámcem je rámec systémového myšlení (Atun & Menabde, 2008). Tento rámec identifikuje čtyři „páky“, které mohou tvůrci zdravotní politiky použít při řízení systému zdravotnictví a jeho organizačním uspořádání. Jedná se o financování, alokaci prostředků, systémy úhrad a poskytování služeb (viz Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 69–70).
Posledním modelem je rámec IHP+ (International Health Partnership and Related Initiatives +), který je veden WHO a Světovou Bankou (IHP, 2008). Je zaměřen na hodnocení mezinárodních iniciativ a partneství, nicméně stále zachovává relevantnost pro jednotlivé státy. Logika modelu je zaměřena na sledování vstupů, procesů a výstupů, výsledků a dopadu (Papanicolas & Smith eds., 2013, str. 71–72).
Diskuze
Výše uvedené koncepty můžeme členit podle jejich typu na analytické, které převažují, a deterministické (příčinné). Jiné dělení zahrnuje konceptuální rámce zdravotnického systému (conceptual health system framework), rámce pro hodnocení výkonnosti zdravotnického systému (health system performance assessment framework) a v neposlední řadě rámce pro měření a hodnocení (measurement and evaluation framework). První zmiňovaný rámec umožňuje získat generický konceptuální nástroj, který lze využít pro popis systému, druhý typ pak umožňuje hodnotit výkonnost systému, třetí spíše ukazuje na to, co by se mělo sledovat a hodnotit pro posouzení pokroku v dosahování předem definovaných cílů.
Závěr
Ačkoliv byla v posledních dvou dekádách prezentována a využita řada modelů pro hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů, není ani jeden z nich obecně přijímaný a mezinárodně uznaný. Nejvýznamnějšími aktéry v rámci procesu hodnocení jsou WHO a OECD, kdy zejména WHO nabízí hned několik výkladových rámců. Většina rámců považuje za výkonné, jinými slovy dobře fungující takové systémy, které jsou spravedlivé, pro obyvatele dostupné, ekonomicky efektivní, ale také kvalitní (co se týče procesů, i výsledků) a bezpečné. Při jejich využití je třeba si položit otázku, co je předmětem našeho zájmu. Zda jsou to hlavní cíle zdravotnického systému nebo měření úspěchů a neúspěchů reforem. Modely nejsou vždy využitelné pro srovnání, ale spíše pro posouzení vývoje zkoumaného zdrazdravotnického systému. Jejich úspěšné využití závisí na dostupnosti a kvalitě datových podkladů, včetně zajištění stejné metodiky jejich sběru a vyhodnocení. V ČR jsou tradičně zpracovávána spíše deskriptivní měření výkonnosti, většina uvedených rámců tedy na využití pro analýzy českého zdravotnictví stále ještě čeká.
PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.
Klinika adiktologie
1. Lékařská fakulta UK a VFN Praha 2
e-mail: miroslav.bartak(at)lf1.cuni.cz
Literatura
- Aday, L. A., Begley, C. E., Lairson, D. R., & Slater, C. H. (1993). Evaluating the medical care system: Effectiveness, efficiency and equity. 1st edn. Chicago: HA Press.
- Aday, L. A., Begley, C. E., Lairson, D. R., Slater, C. H., Richard, A. J., & Montoya, I. D. (1999). A framework for assessing the effectiveness, efficiency, and equity of behavioral healthcare. Am J Manag Care, 5(8), S25–S43.
- Atun, R., & Menabde, N. (2008). Health systems and systems thinking. Health systems and the challenge of communicable diseases: experiences from Europe and Latin America. Berkshire (UK): Open University Press, McGraw Hill Education, 121–140.
- Barták, M. & Horáková, P. (2005). Projekt indikátorů kvality zdravotní péče – OECD. Zdravotnictví v ČR 3(8), str. 140-141.
- Barták, M. (2012). Mezinárodní srovnávání zdravotnických systémů. Praha Wolters Kluwer Česká republika.
- Barták, M., & Dlouhý, M. (2013). Mezinárodní srovnávání zdravotnických služeb a systémů. Revision & Assessment Medicine/Revizni a Posudkové Lékařství, 16(4).
- Commonwealth Fund (2006) Framework for a hiát performance health system for the United States. New York: The Commonwealth Fund.
- Hurst, J., & Jee-Hughes, M. (2001). Performance measurement and performance management in OECD health systems. Paris: OECD. Mattke, S. et al. (2006) Health Care Quality
- Indicators Projects: Conceptual Framework paper. OECD Health Working Paper, no. 23, Paris: OECD.
- Miovský, M. a kol. (2015). Prevence rizikového chování ve školství. Praha: Nakladatelství
- Lidové noviny/Univerzita Karlova v Praze. Murray, C. J. L. & Frenk, J. (2000). A framework for assessing the performance of health systems, Bulletin of the World Health Organization, 78(6), pp. 717–730.
- Papanicolas, I., & Smith, P. (2013). Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research: an agenda for policy, information and research.
- McGraw-Hill Education (UK). Porte, C. D. L., Pochet, P., & Room, B. G. (2001). Social benchmarking, policy making and new governance in the EU. Journal of European Social Policy, 11(4), 291–307.
- Potůček, M. a kol. (2006). Veřejná politika. Praha: Slon. • Sicotte, C., Champagne, F., Contandriopoulos, A. P., Barnsley, J., Beland, F., Leggat, S. G.,& Baker, G. R. (1998). A conceptual framework for the analysis of health care organizations‘ performance. Health services management research, 11(1), 24–41.
- Roberts, M. j. et al. (2008). Getting health reform right: A guide to improving performance and equity. Oxford: OUP.
- WHO (2007) Everybody business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Geneva: WHO.